태희한방연구소

六經病症

[像寒論]은 東漢時代(BC 150~219년) 의학자인 張仲景의 저작이다. 原名은 [像寒雜病論]으로서 대략 210년경에 완성되었다.

[傷寒論]은 漢나라 이전의 의학이론과 임상경험을 총괄하고 [內經], [難經] 등 經典 저작의 이론을 기초로 하여 그것을 한 걸음 더 발전시켜 六經證治를 확립함으로서 漢醫學의 '變證論治'의 특유한 체계로 하여금 더욱 계통적이고 더욱 완비되고 임상운용에 훨씬 적합하게 하여 漢醫治療學의 기초를 닦아 놓았다.

漢나라 말엽에 전란이 빈번하였기 때문에 張仲景의 저서들은 분산 유실되어 온전하지 못하였는데, 후에 晉나라 太醫令王叔和의 수집 편찬을 거쳐 이루어진 것이 바로 후세에 전해진 [像寒論]이다.

당나라 때(BC 682년)의 위대한 醫家孫思邈은 그의 저서[千金翼方, 卷九]1편 서문에서 말하기를 "傷寒熱病은 옛부터 있어 왔으며 명철하고 총명한 사람들은 傷寒病에 대한 防治法을 풍부하게 갖고 있었는데 傷寒을 치료하는 데는 張仲景이 가장 신통한 능력을 보였다. [傷寒論]을 보면 그의 치료법을 쉽게 이해하지 못하여, 많은 醫家들이 [傷寒論]을 깊이 연구할 수 없었다. 나는 일찌기 太醫들이 傷寒病을 치료하는 것을 보았는데 그들은 大靑, 知母 등 각종 凉物만을 써서 치료를 했다. 이것은 仲景의 의도와 완전히 상반되는 것으로 이런 탕약을 먹는다해도 백이면 백 모두 효과를 볼 수 없다. 나는 이것 때문에 마음이 깊이 상하였는바 [傷寒論]을 분석하여, 그 妙를 집중시키고 중요점을 부각시켰다. 仲景의 方은 사용하면 모두 효과가 있다. 단지 그 책에는 치료법, 藥方과 病證이 제각기 분산, 서술되어 있어 그 뜻이 잘 드러나지 않기 때문에 총명한 사람도 미혹되기 쉽다. 더구나 이 책을 읽고 짧은 시간내에는 그의 의도를 깨닫기가 어려우니, 일반 사람이 [傷寒論]의 어려움 때문에 더 이상 연구할 수 없었던 것은 더 말할 나위가 없다. 그 결과 항간에는 어린 나이에 헛되이 죽는 고통이 있었으니, 회고해 보면 개탄하지 않을 수 없는 일이었다. 오늘날에는 方과 그에 해당하는 證을 함께 배열하였으니 그 뜻을 쉽고 빠르게 알 수 있다. [傷寒論] 方의 대의를 살펴보면 세가지로 나눌 수 있는데, 하나는 桂枝요, 둘은 麻黃, 셋은 靑龍이니, 傷寒 치료의 방법이 모두 이 안에 있다."라 논하였다.

東武가 이르기를 "『靈樞』에는 太少陰陽五行人을 논한 것이 있는데 外形만 간략하게 알았을 뿐 臟腑의 理致는 알아내지 못하였다. 대체로 太少陰陽人의 구별은 일찍이 옛적에도 견해가 있었으나 정밀하게 다 연구되지는 않았다"고 하였다.
또 이르기를 "張仲景이 논술한 太陽病, 少陽病, 陽明病, 太陰病, 少陰病, 厥陰病은 病證으로 細目을 이름지어 논한 것이고, 내가 논술한 太陽人, 少陽人, 太陰人, 少陰人은 人物로 細目을 이름지어 논한 것이다"라고 하였다.

李濟馬는 外感內傷 보다는 七情에다가 주안점을 두었다. 가령 六淫이라는 외부의 현상과 인체 내의 七情의 반응에 의하여 질병이 발생할 때 어떤 조건으로 그것을 이기고 있느냐, 그럴 때는 四象的으로는 무엇을 도와주어야 하느냐 하는 시각으로 처방을 한다. 마찬가지로 寒에 있어서도 寒邪를 본 것이 아니고 '寒邪와 인체가 싸웠을때 반응이 少陰人에 있어서는 이런 반응이고 少陽人에 있어서는 이런 반응이고 太陰人, 太陽人에 있어서는 이런 반응이니까 그 일체 반응에 대해서 어떻게 도와준다… .'하는 것이 四傷方의 특징이다.

傷寒論과 四象方을 비교하다보면 어떤 갈등을 느끼게 되는데, '寒으로 생긴 病에는 더운 藥을 써야 하고, 熱로 인한 病은 찬 藥을 써야 하며, 虛한 病에는 補藥을 써야 되고 實한 데는 瀉藥을 해야 한다.'는 소위 寒熱虛實에 대한 개념이 애매모호해지기 때문이다. 四象方으로 傷寒論을 보면 '陰陽寒熱表裏虛實'이 다 무너져 버리는 것이다.

[傷寒論]의 證은 "證候"라고도 부르는데, 이것은 질병의 아픔과 가려움 등을 나타내는 객관적인 증상이다. 證은 객관적인 규율성이 있고 또 자체의 특수성이 있어 病에 대한 분석 연구, 종합, 귀납 등 많은 방면에 사용된다. "證"의 미세한 부분을 옛 사람들은 "機"라 불렀는데, 사물의 처음 나온 芽(-싹아)에는 모두 "機"의 의미가 있다. 옛날 醫家들은 자연현상에 능통하고, 生死를 정확하게 예견 하였으니, 이 모두가 證과 機에 익숙함으로 인한 것이니 辨證의 학문을 어찌 가볍게 여길 수 있으랴!

中醫는 辨證을 가장 중요시 여기는데 그 중에서도 [傷寒論]이 岐黃(기백과 황제)의 학문을 계승하고, 湯藥의 정신을 발전시켜 辯證論治에 있어서 타의 추종을 불허하고 中醫의 魂으로 여겨지게 되었다.

[傷寒論]은 六經辨證의 규칙을 총결하여, 主證, 兼證, 變證 그리고 夾雜證(협잡증) 등 4개 부분으로 정리 되었다. 임상에서 변증을 할 때에는 우선 主證을 필히 알아야 한다. 主證은 병의 전체를 결정하는 중요한 증후를 말한다. 그러므로 主證은 마치 그물의 綱과 같아서 綱이 들리우면 그물의 눈이라 할 수 있는 兼證과 變證 그리고 夾雜證도 자연히 풀리게 된다. 六經의 主證은 辨證의 핵심이기 때문에 우선 主證을 확실히 알아야만 辨證의 중점을 도출해낼 수 있는 것이다. 兼證은 主證에 부가되어 나타나는 證이고, 變證은 의사가 잘못 치료한 , 그 영향으로 원래의 主證이 변하여 다른 증상으로 나타난 것을 말한다. 夾雜證은 그 근원이 두가지 인데 즉 사람의 체질이 달라 感受한 邪氣가 같더라도 발병이 다르게 나타나는 것과 몸에 먼저 宿疾이 잠재하고 있는데 나중에 傷寒을 感受하여 老病과 新病, 標病과 本病, 表病과 里病이 교차하여 나타나는 것을 말한다.

傷寒論은 한마디로 漢方病理의 모든 것을 담고 있다. 사람들은 傷寒論을 感氣治療나 하는 方法을 敍述해 놓은 冊 정도로 알고 있는 것이 고작이거나 혹 관심있게 硏究했거나 또는 하고 있는 사람도 그 構造에 關한 質問을 던지면 거의 모든 경우 六經病證을 먼저 말하거나 五運六氣說로 끼워 맞춰 점점 더 어렵게 만들어 傷寒論이 매우 複雜하고 어렵다는 생각만 하게 만들 뿐 도무지 傷寒論이 왜 必要不可缺한 것인가를 생각해 볼 수조차 없게 한다. 실제로 李濟馬는 상한론의 불완전을 말하였으며, 온병가들은 전통적 상한론의 구조에 불만하여 상, 중, 하초의 삼초변증을 개발하였다. 그러나 傷寒論 안에는 병리이론으로서 뿐만이 아니라 임상에도 중요한 거의 모든 한방적 병리관이 들어 있다. 그 구조는 다음과 같이 이루어진다.

1. 病位
病의 位置에 關한 理論을 말하고 있는 書籍은 傷寒論이 唯一無二하여 그 理解가 初學者에게는 매우 어렵다. 初學者 뿐 만 아니고 오랜 時間臨床에 從事한 사람도 그 뜻을 正確히 理解하는 사람이 드물 것이다. 지금껏 傷寒論을 工夫한 사람들에게 邪氣가 傳變하는 順序를 물으면 백이면 백사람 太陽-少陽-陽明-太陰-少陰-厥陰이라는 圖式的인 對答을 듣는다. 이것이 무엇을 뜻하는가 하면 病位를 여섯개로 받아 들이고 있었다는 뜻이 되는데 이러한 六經의 壁을 허물지 못하면 옛 사람들이 말한 傷寒論이라는 숲을 理解할 수가 없다. 邪氣는 表-表裏間-裏라는 順序로 움직인다. 다시말하면 邪氣가 뿌리를 둘 수 있는 病의 位置가 셋이라는 뜻이 된다.

1) 表

表란 體表를 말한다. 表에 病이 있는 것을 表證이고 한다. 表證을 表現하는 代表的인 것이 太陽病總鋼이다. 卽太陽之爲病脈浮頭項强痛而惡寒인데 이와같은 條件을 갖춘 것을 表證이라고 한다. 그러나 이것은 어디까지나 模範的인 모델이라는 것을 잊어서는 안된다. 이와 똑같은 證候群이 表裏間이나 裏證에서도 나타날 수 있기 때문이다. 그러면 어떻게 表證임을 決定하는가 하는 것이 問題인데 가장 誤謬가 적은 方法이 他位의 證이 없음을 確認하여 決定하는 것이다.

2) 半表半裏
半表半裏는 表와 裏의 中間이다. 이를 表裏間이라고도 하는데 證을 븥일 때는 반드시 半表半裏證이라고 하고 表裏間證이라고는 하지 않는다. 半表半裏證이 發現하는 部位는 表證의 領域과 腸管(특히 大腸-裏證의 領域)을 除外한 모든 部位를 包括하는 廣範圍한 領域이다. 그래서 傷寒論및 金櫃要略의 處方의 大多數가 이 範疇에 屬하며 後世方의 거의 모든 處方이 이 領域의 病을 治하는 處方임을 조금만 留意하여 보면 금방 알 수 있는 것이다.

3) 裏
裏는 邪氣가 達하는 最深層으로 主로 腸管 특히 大腸을 뜻한다. 病이 裏에 있는 것을 裏證이라고 한다. 裏證도 역시 半表半裏證과 마찬가지로 陰陽에 따라 그 提鋼을 달리 한다.

4) 病位에 關한 考察
傷寒論을 읽어 보면 病의 傳變이 隨時로 言及되는데 도대체 어떠한 經路로 傳變하는 지 正確한 情報를 찾기가 여간 어렵지 않다. 結論부터 말하자면 表-半表半裏-裏로움직인다. 이 關係에 關한 從來의 理論을 定義해 보면 두가지로 大別된다. 그 하나가 가장 一般化된 太陽-少陽-陽明-太陰-少陰-厥陰順으로 보는 見解인데 이 理論의 問題는 陽明에서 三陰으로 傳變되는 證據가 하나도 없다는 것과 陽病과 三陰과의 位置關係에 關한 言及이 없다는 점이다. 또 하나는 이와같은 矛盾을 除去하기 위해 나타난 것인데 그 哮矢가 陶節菴이고 그 以後中國의 註家는 이 說을 따르는 者가 많았다. 이는 다음 圖表 같은 構造를 갖는다.

太陽表證은 桂枝湯麻黃湯의 證이고 陽明表證은 葛根湯의 證이다. 太陽表證-陽明表證-少陽證-陽明腑證으로 傳經되어 간 것은 熱邪가 되고 裏에 直中된것은 寒邪가 되며 모든 病은 陽明으로 歸한다는 內經의 理論을 따라 三陰에서도 陽明으로 傳變된다고 說明한다. 그 根據로 少陰厥陰病篇에 大承氣湯이 있는 것을 들고 있다. 陰病에서 大承氣湯을 들고 있는 것은 겉으로는 陰證같으나 實은 陽證인것-旣成의 用語를 빌리자면 陽極似陰-이라는 뜻이지 결코 傳變을 뜻하는 것이 아니다. 그 理由는 陽明病篇에서 陰證과의 關係卽表證이나 嘔證이 있으면 瀉下할 수 없다는 것과 같이 陰證이 있으면 瀉下할 수 없다는 句節이 한군데도 없다. 다시말하면 三陰에서 陽明으로 傳變하는 것이 아니고 三陰과 陽明은 같은 位置라는 말이 된다.
以上의 批評을 土臺로 보면 六經의 構造는 겉모양일 뿐이고 實際의 構造는 三位(表, 半表半裏,裏)라는 結論에 到達하게 된다.
整理하여 보면 다음과 같다.
表-太陽病
半表半裏-少陽病太陰病
裏-陽明病少陰病厥陰病

2. 病態
病態란 病의 狀態를 말하는데 陰陽이 모든 病態를 包括한다.
陽이란 發揚의 뜻이다. 卽病의 狀態가 興奮的이며 發揚的이데 例를 들면 發熱, 煩躁, 上氣(眼球充血, 顔面部發赤, 精神的不安定 등)等의 狀態인데 모든 病位虛實에서 나타날 수 있다 .例를들어 表陽證陽實證陽虛證表陰證表陽實證表陽虛證表陰虛證表陰實證等..........
陰이란 沈衰를 뜻한다. 病의 狀態가 安定的이고 虛脫의 狀인데 脈微細但欲寐가 端的으로 그 狀態를 表現한다.

1) 陰陽과 寒熱의 關係
寒熱과 陰陽의 關係는 同義인 境遇와 體用의 關係인 境遇가 있다.

첫째 同義인 境遇란 例를들어 麻黃湯의 境遇表陽實證에 屬하는데 이것을 表熱實證 이라고 表現하는 境遇도 있다. 이때 陽과 熱은 같은 뜻이다. 四逆湯의 境遇裏陰虛證에屬하는데 裏虛寒證이라고 表現하는 境遇도 있다. 이때 陰과 寒은 같은 뜻이 된다.

둘째 體用의 關係란 例를들어 當歸四逆湯證에 內有久寒이란 말이 있는데 여기서 有寒이란 陰의 狀態임을 表現하고 있다. 熱과 陽의 關係에 關한 適當한 用例는 發見하지 못하였으나 그 뜻은 充分히 理解 하였으리라고 생각한다.
한가지 注意할 것은 後世方과의 用語間의 相異點인데 한가지 例를 들어 說明하기로 한다. 滋陰降火湯의 境遇陰虛證이라고 하는데 이는 陰이 虛하여 陽이 들떠있는 境遇라는 뜻으로 받아들인다. 古方의 境遇小建中湯은 半表半裏의 陰虛證인데 이는 陰證(寒)이며 虛證이라는 말이다. 그러므로 滋陰降火湯을 古方의 方式대로 表現하자면 陽虛證(陽證이며 虛證이라는 뜻)이 된다.
또 病態로서의 陰陽寒熱과 症狀의로서의 寒熱과는 아무런 相關이 없다. 例를 들어 發熱, 有熱 등이 陽證이라고 생각하면 안되는데 陰證에도-勿論陰證의 熱은 發熱有熱이라고 表現하지는 않지만-熱이 있기 때문이다.

3) 虛實
虛란 精氣가 脫한 것이고 實이란 邪氣가 盛한 것이다. 원래 病이란 精氣의 虛脫이 그 根本的原因이 되므로 補藥이건 瀉藥이건 모두 精氣의 回復에 그 目的이 있다. 그래서 純全히 補만 하는 것도 있고 補瀉를 兼하는 境遇도 있으며 瀉만 하는 境遇도 있으나 그 歸結點은 모두 精氣를 充實히 하는데 있다. 일부에서는 虛實觀의 境遇實을 體力이 實한 것으로 보는데 이는 重大한 잘못이다. 왜냐하면 例를 들어 大承氣湯의 境遇 이 證이 나타날 때는 이미 數日씩 熱에 시달리고 잘 먹지도 못하고 하여 그 體力은 脫盡에 가까울 것이다. 이런 狀態를 어찌 體力이 實하다고 보겠는가? 다만 邪氣가 結實되어 燥屎를 이루는 狀態이므로 급히 邪氣를 몰아내자는 것이 이 處方의 본 뜻인 것이다. 그래서 大承氣湯뒤에는 "燥屎가 下하면 더 服用할 必要가 없다."는 端緖가 붙는데 이는 모든 實을 治하는 處方에 通用되는 論理로 보아야 한다.

風寒暑濕燥火의 뜻은 外感이다. 傷寒論적으로 볼 때에는 風寒暑濕燥火가 六淫이 되어 인체에 寒邪가 들어왔는데 이것이 六經의 어느 經에 머물고 있다고 인식하느냐에 따라 寒으로 볼 수도 있고 熱로 볼 수도 있다. 원인론으로 볼 때에는 寒이라고 보지만 나타나는 것으로 볼 때에는 여러 증상이 대두되는 것이다. 결국 그것은 寒이라는 차원에 중점을 둔게 아니라, 寒과 人體가 싸울때 인체의 조건과 현상을 본 것이지, 寒邪라고 하는 邪氣에 視覺을 둔 것은 전혀 아니라 볼 수 있다.

1. 六經 분류의 의의

像寒論은 六經을 變證論治의 강령으로 삼았다. 이는 [素問]의 '熱病論六經分證'의 기초 위에서 한 걸음 더 충실하게 발전 시킨 증후 분류의 방법이다.

六經이란 곧 三陽(太陽, 陽明, 少陽,)과 三陰(太陰, 少陰, 厥陰)이다. 그것은 外感熱病의 발전과정에서 나타나는 각종 증상과 유기체의 질병에 대한 저항력의 강약에 의거하여 生理와 病理 기전의 정황 및 病勢의 進退, 緩急 등 다방면으로 분석 종합한 기초 위에서 일정한 법칙을 찾아내어 여섯 개 유형으로 歸納한 것이다.

證候의 발생에는 반드시 일정한 생리 병리적 기초가 있다. 그러므로 六經病證候의 발생은 다 臟腑, 經絡과 일정한 관계를 가지고 있다.

經絡學說은 漢醫學의 기본 이론의 하나로서 한의학의 모든 부분에 깊이 관련되어 있다. 像寒의 六經證候는 본래 經絡에 국한되지는 않지만 六經의 병증은 經絡과 밀접한 관계가 있다.

病證候와 臟腑 사이에도 역시 일정한 관계가 있다. 그것은 六經이 제각각 臟과 腑에 연결되어 자체의 독특한 현상을 일으키기 때문이다.

六經 병증은 外感 질병의 분류 방법으로 太陽, 陽明, 少陽, 太陰, 少陰, 厥陰 등 여섯 개 증후의 유형을 말한다. 이것은 장중경이 [內經]에 근거하여 자신의 임상 경험을 결합하여 질병의 발전법칙과 외감의 여러 증상을 계통적으로 분석 귀납하여 임상에서 변증 논치법으로 정리한 이론이다.

六經 병증의 분류는 질병의 서로 다른 성질에 따라 三陽, 三陰으로 구분하였다. 일반적으로 外感 시초에는 精氣가 아직 쇠약하지 않으므로 증상의 표현들이 흥분상태에 놓여 있으므로 病邪도 아직 體表에 있으므로 陽症 또는 實症이라 한다. 이것은 三陽經病에 포괄되는데, 三陽經은 太陽, 陽明, 少陽의 3개 유형이다.

만약 질병과정 중에 환자의 精氣가 점점 쇠약해져서 증상의 반영이 침체상태에 놓여 있으면 病邪는 이미 속으로 들어간 것이므로 陰症, 또는 虛症이라 한다. 이것은 三陰經病에 포괄되는데, 三陰經은 太陰, 少陰, 厥陰의 3개 유형이다.

外感病은 겉으로부터 점차적으로 깊이 들어가게 되는 것인데, 邪氣가 외부로부터 침입하면 제일 먼저 太陽 증상이 나타난다. 그러므로 太陽病은 外感病의 초기 증상을 대표할 수 있다. 만약 太陽에서 낫지 않으면 邪氣는 왕성하게 되어 속으로 들어가 陽明 증상이 나타나거나 혹은 反表反裏에 들어가 少陽 증상이 나타난다. 만약 三陽經에 傳經이 끝났는데 병이 낫지 않으면 精氣는 이미 허약해졌으므로 邪氣는 내부의 허한 틈을 타서 陰經으로 전해 들어가게 되어 三陰症象이 나타난다. 六經病症의 분류로 外感病의 발전법칙을 정확히 파악할 수 있으며 變症論治에 있어서도 특별한 이론 체계를 이루고 있다 할 수 있다.

2. 六經의 主症과 主脈

太陽病槪說

太陽은 人體의 肌表를 主管하는데, 外邪가 表를 통하여 侵入하면 正氣가 奮然히 일어나 邪氣와 抗爭하게 되므로 이때에 가장 먼저 發現되는 症候들을 太陽病 또는 表證이라고 부른다. 太陽은 營衛를 統攝하고 그 經脈이 項背로 흐르며 太陽之腑는 膀胱이므로 太陽病을 經證과 腑證의 두 부분으로 나누어 邪氣가 體表를 侵襲하여 나타나는 表證을 太陽經證이라고 하며, 經證이 不解하여 邪가 膀胱으로 侵入한 것을 太陽腑證이라고 한다. '太陽'이라는 二字의 뜻을 살펴보면 '太'는 처음 시작한다는 뜻으로, 病이 처음 시작될 때는 正氣가 아직 盛하므로 抵抗力이 比較的强하고 症候表現이 陽性에 屬하여 太陽病이라고 한 것이므로, 外感熱病의 初期段階를 뜻한다고 할 수 있다. 이상을 綜合해 볼 때 太陽病은 外邪侵襲이 原因이 되며 病程은 初期단계이고 病位는 表部임을 알 수 있다.

二. 太陽病의 主要한 脈과 證

脈浮, 頭項强痛而惡寒은 太陽病의 主要한 脈證인데 感受된 邪氣의 種類나 病程의 多少長短을 不問하고 이러한 脈과 證이 나타나면 太陽病이라고 할 수 있다. 바꾸어 말하면 太陽病이라고 부를 때에는 반드시 이러한 脈證을 갖추어야 하고 그렇지 않으면 太陽病이라고 稱할 수 없다.

1) 脈浮 : 가볍게 눌렀을 때 脈搏이 만져지는 것을 浮脈이라고 하는데, 《難經》에서는 이를 "脈在肉上行"(18難)이라고 表現하였다. 이것은 正氣가 膚表에 侵襲한 邪氣를 바깥으로 몰아내려고 하므로 脈 또한 그에 응하여 浮하게 나타나는 것이다.

2) 頭項强痛 : 足太陽膀胱經의 脈이 從頭走足하여 背部로 흘러가므로 太陽經이 邪를 받으면 太陽經循行部가 柔軟하지 못하고 頭項强痛이 나타난다.

3) 惡寒 : 惡風의 槪念까지 包含하는 것으로 外邪가 侵襲하여 衛陽이 被鬱되었기 때문이다.

일반적으로 太陽病의 主證은 위에 記述한 것 이외에는 發熱을 들 수 있는데 臨床的으로 惡寒과 發熱은 함께 나타나는 경우가 많다. 다만 太陽病이 처음 발생하였을 때 未發熱의 상태에서도 惡寒은 반드시 나타나므로 太陽病의 主要脈證을 다만 脈浮頭項强痛, 惡寒이라하고 發熱은 언급하지 않은 것이다.

그러나 衛陽이 被鬱되면 초기에는 發熱이 없다가 시간이 경과됨에 따라 發熱이 나타나는데 이것을 《素問·調經論》에서는 "衛氣不得泄越故外熱"이라 하였다. 한편 太陽傷寒의 未發熱而惡寒은 少陰病의 無熱惡寒과는 근본적으로 다르다. 즉, 未發熱은 잠깐 동안만 不發熱하는 것으로 始終不發熱하는 것은 아니고, 無熱은 根本的으로 發熱하지 않는 것이다. 또한 太陽病의 惡寒은 脈浮하면서 頭痛이 있지만 少陰病의 惡寒은 脈沈微細하면서 頭痛이 없다.

三陽病엔 모두 頭痛發熱이 있는데 太陽頭痛은 後枕部가 심하고 項部까지 연속되며 뻣뻣하여 펴지 못하면서 發熱惡寒이 있지만, 陽明頭痛은 前額部가 甚하며 단지 發熱만 있고 惡寒이 없으며, 少陽頭痛은 額角이 甚하고 아울러 往來寒熱이 있다.

이와 같이 太陽病과 少陰病의 惡寒은 熱의 有無에 中點을 두어서 分別할 것이고, 三陽病의 頭痛은 부위로 分別할 것이며, 太陽病과 陽明病, 少陽病의 發熱은 惡寒이 동시에 나타나느냐의 有無로 감별할 것임을 알 수 있다.

三. 太陽病의 證候類型

太陽病은 經證과 腑證의 兩大類로 나눌 수 있다. 經證은 邪가 肌表에 있는 病變으로 太陽表熱證이 이에 해당되며, 腑證은 太陽經邪가 膀胱으로 傳入하여 일어나는 病變으로 蓄水證과 蓄血證이 이에 해당된다.

1. 經證

病人이 받은 邪의 種類와 體質의 差異 때문에 같은 太陽表證이라 할지라도 中風, 傷寒, 溫病의 證候區別이 있다. 그러나 이것들은 모두 太陽病의 範圍에 屬하기 때문에 太陽病의 主要脈證을 共通的으로 俱備하고 있다.

(1) 中風

太陽中風은 風邪에 外感되었다는 뜻으로 卒然昏倒하는 中風과는 다른 의미이다. 그 主要脈證은 頭痛, 發熱, 惡風, 脈浮緩, 自汗出이며 때로 鼻鳴乾嘔를 同伴한다. 이러한 症候群의 病理機制는 '衛强營弱'이다. 衛는 陽이어서 外를 衛하는 功能이 있고 營은 陰이어서 內를 營養하는 作用이 있는데 風邪가 外襲하여서 衛에 病이 생기면 衛陽이 外에 浮盛하여 發熱이 되니 그것을 傷寒論에서는 "陽浮者, 熱自發"(12조)이라고 표현하였으며 그러한 狀況을 '衛强'이라고 칭하였다. 衛强은 병을 받은 狀態에 重點을 두어 말한 것이므로 正常生理의 측면에서 말한다면 '衛弱'이라고 하는 것이 妥當할 것이다. 즉, 生理的으로 衛氣가 强盛하면 正氣가 外表를 固守하여 邪氣의 侵襲을 받지 않을 것이다. 그러나 여기에서는 '發熱'이라는 病象만을 가지고 말한 것이므로 '衛强'이라고 表現한 것이다. 衛强하여 衛陽이 浮盛于外하므로 中風證이 처음 일어나면 發熱現象이 있게 되며, 衛가 病을 받으면 固外開闔작용을 잃어버리므로 營陰이 內守되지 못하여 汗이 自出하게 된다. 汗出하게 되면 營弱하게 되니 이른바 "陰弱者, 汗自出."(12조)이라고 한 것이 그것이다. 汗出하면 肌주가 疏송하게 되고 營陰이 不足하게 되기 때문에, 脈搏은 浮하지만 按하면 비교적 緩和하고 軟弱하게 만져진다. 前人이 "脈緩할땐 항상 自汗이 함께 出한다"고 한 것은 이러한 이유 때문이다. 汗出肌疏하는 까닭에 惡風이 있고 그에는 응당 惡寒이 포함되어 있다. 鼻鳴乾嘔는 風邪가 壅滯되어 肺胃에 影響을 미친 때문이다.

太陽中風은 汗出하고 肌주疏송한 때문에 表虛證이라고도 한다.

(2) 傷寒

여기서는 狹義의 太陽傷寒을 의미하는 것으로 或已發熱或未發熱必惡寒體痛無汗而喘脈浮緊의 症狀을 나타낸다.

그 病理機制는 寒邪가 外襲하여 衛陽이 鬱알되고 營陰이 鬱滯된 것이다. 衛陽이 被알되면 嗇嗇惡寒하고 正氣가 邪氣와 相爭하기 때문에 發熱이 발생한다. 傷寒初期에 發熱이 없는 경우가 있는 것은 비록 寒邪가 初襲하여 衛陽이 被알되었으나, 正邪의 抗爭이 아직 極烈하지 않기 때문이다. 그러나 衛陽이 被알되면 결국은 반드시 邪氣와 더불어 相爭하게 되므로 未發熱은 다만 初病時의 短期現象이며 곧 發熱이 생기게 된다. 臨床的으로 太陽傷寒은 보통 發熱과 惡寒이 同時에 나타나며 未發熱의 情況은 비교적 적다.

어떤 사람은 中風엔 惡風하며, 傷寒엔 惡寒한다고 하여 惡風과 惡寒으로 傷風과 傷寒을 區別하여고 하나 이것은 穩當치 못하다. 일반적으로 惡風은 바람을 쏘일때에 느끼는 것으로 密室에 居하면 이러한 感覺을 느끼지 못하나 惡寒은 風을 쏘이지 않는 상태에서도 떨리면서 추위를 느끼는 것이어서 실제로 惡風과 惡寒의 性質은 별 차이가 없고 정도의 輕重이 있을 뿐이다. 惡寒은 惡風을 兼하고 惡風도 또한 惡寒을 兼할 떄가 많으므로 이것은 中風과 傷寒에 고루 있는 感覺이라고 생각하면 된다. 衛陽이 鬱알되면 營陰 또한 鬱滯를 받게 되어 筋骨이 煦濡받지 못하므로 骨節疼痛을 發하게 된다. 주理가 閉塞되면 無汗이 되며, 正氣가 外部로 향하고 寒邪는 表를 束縛하므로 脈이 浮緊하게 되니 前人이 이른바 "脈緊하면 항상 無汗이 된다"고 한 것은 이 때문이다. 肺는 呼吸을 主하고 外로는 皮毛에 合하는데 邪가 外束하고 肌주가 宣發함을 失하면 肺氣가 不利하게 되어 呼吸喘促이 發生된다.

本證은 주理가 閉塞되어 無汗하므로 表實證이라고 稱한다.

(3) 溫病

이것은 溫病이 처음 發生하였을 당시 太陽證의 範圍에 속하는 경우이고 溫病의 全體的인 演變情況을 包括하는 것은 아니다.

主要症狀은 發熱而渴, 不惡寒이며 病理機制는 津傷內熱, 外受溫邪이다. 感受한 邪氣의 種類가 溫邪이지만 또한 太陽病表證부터 病이 開始하게 된다. 다만 裏陽이 본디부터 盛한 때문에 惡寒의 정도가 輕微하다. 또한 時間이 짧아서 治療를 받지 아니하여도 소실되는 경우가 있으며 津液이 傷하여 內熱이 發生하기 때문에 病의 初期에도 口渴症狀이 나타난다. 이것은 溫病의 특징으로 中風이나 傷寒이 반드시 邪氣가 入裏하여 熱化함으로써 津液을 傷한 後에야 비로소 口渴症狀을 나타내는 것과 區別되는 것이다. 外로 溫邪를 받고 內에 蘊熱이 있어서 津液이 傷한 狀態이므로 그 脈은 浮數 또는 滑數하게 된다.

太陽病의 中風, 傷寒, 溫病은 表證의 범주에 속하는 것으로 모두 脈浮, 發熱, 頭痛의 症狀이 있다. 그 主要特點을 보면 中風證은 脈이 浮緩하면서 汗이 自出하는 것이고, 傷寒證은 脈이 浮緊하면서 無汗而喘하고, 溫病은 發熱口渴하되 惡寒은 輕微하다. 또한 中風, 傷寒은 모두 內熱傷津의 狀態가 아니고 風寒이 外束한 것이기 때문에 舌苔가 薄白하면서 별 변화가 없지만 溫病은 外로 邪氣를 받은데다가 안으로 熱이 津液을 傷하기 때문에 苔는 비록 薄白하거나 微黃色을 띠지만 그 舌質의 尖邊은 반드시 紅色을 띤다.

2. 腑證

太陽經證이 不解하여 膀胱에 傳入하면 太陽腑證이 되는데, 病邪가 氣分으로 들어가느냐 血分으로 들어가느냐에 따라 蓄水證과 蓄血證의 區分이 있다.

(1) 蓄水

말뜻만 가지고 論한다면 水氣가 貯蓄되어 있는 것을 모두 蓄水라고 할 수 있으나 여기서는 邪氣가 太陽之腑인 膀胱으로 入하여 水氣의 不化를 招來한 경우를 가리키며 主要脈證은 脈浮或浮數, 發熱, 惡風, 小便不利, 消渴, 水入卽土이다.

이것은 太陽經의 熱이 不解하여 邪氣가 內傳한 것이므로 惡風, 發熱, 脈浮의 表證이 存在하며, 膀胱의 氣化가 行하여지지 않으므로 小便不利와 消渴, 水入卽土 등의 裏證이 發生한다. 이것은 《內經》에서 "膀胱者, 州都之官, 津液藏焉, 氣化卽能出矣."(《素問·靈蘭秘典論》)라고 한 것과 같이 邪氣가 入裏하면 膀胱의 氣化가 失職되어 小便不理를 일으키고 少腹裏急하며, 津液이 上承하지 못하므로 口中煩渴이 생기게 되는 것이다. 此證에서의 口渴을 津液이 不昇함으로 기인한 것이요, 津液이 不足한 것이 아니다. 그러므로 비록 물을 마셔도 그 渴症을 解할 수 없고 飮水量도 많지 않아 물을 많이 마실 것 같으면 도리어 胃에 停滯되어 水入卽土의 水逆症狀 또는 心下비滿의 症狀이 나타난다. 이러한 증상은 비록 胃의 症狀이지만 그 근원은 膀胱의 氣化失職으로 인한 水氣不化의 결과이다(71, 72, 73, 74, 127, 156條參照).

(2) 蓄血

이것은 邪熱과 瘀血이 下焦少腹部에 結한 病變으로 少腹急結或鞭滿, 發狂, 小便自利, 脈沈數或沈結, 或身體發黃의 症狀을 나타낸다.

이것은 邪熱이 膀胱血分에 入하여 下焦에 瘀阻가 發生하였기 때문이니 仲景이 "太陽隨經, 瘀熱在裏故也"(124조)라고 한 것이 그것이다. 瘀熱이 下焦少腹部位에 阻滯된 것이므로 少腹急結이 있고 甚하면 鞭滿이 있다. 邪가 血分에 있어 膀胱의 氣化에는 영향을 주지 아니하였으므로 小便은 自利한데 이것이 蓄水證과의 區別點이다. 心은 血을 主하고 神識이 出하는 곳이니 邪熱이 血分으로 入하면 心氣가 動擾되어 如狂 또는 發狂의 症狀이 나타나게 된다. 血이 瘀滯되면 脈道의 流行이 不暢하기 때문에 脈搏이 沈澁 또는 沈結하게 되며 營氣가 敷布되지 못하므로 간혹 身體發黃證이 出現하게 된다(106, 124, 125, 126條를 참조할 것).

蓄水와 蓄血의 區別點을 要約하면, 蓄水는 邪氣가 膀胱氣分에 入한 것이고 蓄血은 邪氣가 下焦少腹에 入한 것으로, 蓄水證은 小便不利하되 神志症狀이 없고 蓄血證은 小便이 自利하되 神志症狀이 있다.

四. 太陽病의 治療

經證은 病邪가 表에 있으므로 마땅히 解表를 주로 《內經》에 "其在皮者, 汗而發之"(《素問·陰陽應象大論》), "體若燔炭, 汗出而散"(《素問·生氣通天論》)이라고 한 것은 邪가 肌表에 있을 때의 治療法則이다. 腑證은 裏에 있는 것이니 蓄水證은 化氣利水할 것이고 蓄血證은 攻療逐血할 것이다.

1. 中風은 太陽表虛症으로 衛强營弱하여 榮衛가 不和하므로 榮衛를 調節하는데에 治療의 重點을 둔다. 桂枝湯은 榮衛를 調和하는 行用을 具有하고 있어서 太陽中風을 治療하는 主方이 되며, 榮衛不和하여 自汗出하는 症候에 모두 應用할 수 있다.

桂枝湯은 桂枝, 芍藥, 甘草, 生薑, 大棗로 構成되어 있는데, 桂枝는 辛甘하여 衛陽을 溫通하고, 芍藥은 苦酸하여 和營감陰하므로 이 두 가지 藥微를 서로 配合하면 發表中에 감汗의 뜻이 있고 和營中에 衛를 調和시키는 功이 있게 된다. 또한 生薑은 桂枝를 도와 解表를 하고 大棗는 芍藥을 도와 和營하며 甘草는 諸藥을 調和한다.

桂枝湯이 太陽中風을 治療하는 것은 직접적인 發汗작용보다는 榮衛를 調和시켜 汗이 自出하게 되고 肌주之邪가 汗을 쫓아 나가게 되는 것이라고 할 수 있다.

桂枝湯을 服用할 때에는 다음의 몇 가지를 주의해야 한다. 첫째, 桂枝湯은 본래 發汗劑가 아니고 다만 邪가 肌表에 있을 때 汗出을 따라 病이 解하게 하는 것인 故로 藥을 服用한 후 즉시 뜨거운 묽은 죽을 먹음으로써 藥力을 補助해 주는 것이 좋다. 아울러 따뜻하게 이불을 덮어서 땀을 철저히 낼 수 있도록 한다.

둘째, 汗出이 太多하지 않도록 주의해야 한다. 中風證은 본래 自汗出이 있는 것이므로 만일 汗出이 太多하면 도리어 邪氣가 제거되지 아니하고 亡陽證을 發하게 된다.

셋째, 藥과 證이 符合하는 데에도 도리어 煩躁不解한 것은 經熱이 太甚하기 때문이니 먼저 風池와 風府의 二穴을 刺針하여 經熱을 瀉한 然後에 다시 桂枝湯을 服用시킨다.

또한 다음과 같은 경우는 桂枝湯을 使用할 수 없다. 즉, 表實無汗자는 禁用한다. 桂枝湯은 다만 榮衛를 調節하여 解肌發表할 뿐이요, 開表發汗시키지는 못하므로 脈浮緊하고 發熱不汗出한 太陽傷寒證에는 適當치 못하다.

첫째, 平素에 술을 多飮하던 사람은 禁用하거나, 加減해서 使用한다. 왜냐하면 桂枝湯은 藥微가 辛甘하여 濕熱이 內部에 蘊蓄되어 있는 者가 服用하면 嘔吐를 發하기 쉽기 때문이다. 所謂 "若酒客病, 不可與桂枝湯, 得之則嘔."(17조)라 한 것이 이에 해당된다.

둘째, 陽盛者에게는 桂枝를 投與할 수 없다. 즉, 裏陽이 본디부터 盛하거나 裏가 이미 熱로 化한 경우에 桂枝를 쓰면 病이 도리어 甚해지므로 또한 禁用한다.

2. 傷寒은 太陽表實證이므로 주理가 閉塞하여 汗出하지 않는 경우이다. 따라서 開表發汗하지 않으면 거邪를 할 수 없는데 이럴 때에는 麻黃湯을 使用한다.

麻黃湯은 麻黃, 桂枝, 甘草, 杏仁으로 構成되어 있는데, 麻黃은 開表發汗하며, 桂枝는 溫通衛陽하여 麻黃의 發汗하는 功을 도와준다. 麻黃은 杏仁과 配伍되어 宣肺定喘하는데 肺와 皮毛는 相合하므로 肺氣가 通暢하면 表氣 또한 宣暢하게 되며, 甘草는 諸藥을 調和시킨다. 本方은 開表逐邪發汗하는 峻劑로서 峻發汗하려고 하기 때문에 芍藥, 生薑, 大棗를 뺌으로써 麻黃과 桂枝의 發散作用에 영향을 미치지 않게 하였다.

煎藥時와 服藥後의 주의점은,

첫째, 麻黃은 먼저 달여서 그 위에 뜬 거품을 제거하여야 하는데 그 거품이 心煩을 유발할 수 있기 때문이다.

둘째, 麻黃湯은 本始發汗劑이므로 熱粥으로 藥力을 도울 필요는 없고 따뜻하게 덮어서 땀을 내기만 하면 된다. 따뜻하게 덮지 않으면 또한 汗出이 洽足하지 못하게 된다.

셋째, 일반적으로 麻黃湯을 服用하면 汗出하면서 病이 解하는데, 太重한 病邪를 받은 病人의 경우 服藥後 도리어 心煩目瞑證이 나타나는 경우가 있다. 이것은 藥이 證狀에 맞지 않는 것이 아니며 또한 病變이 더욱 甚해지는 것도 아닌데 언젠가는 鼻뉵을 發하게 된다. 이 경우 코피를 흘린 後病이 解하게 되는데 古人은 이것을 "紅汗"이라고 불렀다. 이것은 汗과 血이 異名同源이며 汗出과 鼻뉵은 모두 邪氣를 外達시키는 作用을 하므로 汗出로 解하지 않은 사람이 코피를 흘림으로써 治愈되는 것이다. 다만 이렇게 코피를 흘렸는데도 病證이 남아있으면 다시 麻黃湯을 주어 解表시킨다.

五. 太陽病兼證의 治療

太陽病에 其他證候가 兼하여지면 太陽本病의 治療와 同一하게 할 수 없다. 이것은 合病이나 倂病의 경우와도 다르므로 區別에 유의해야 한다. 兩經이나 三經의 症狀이 同時에 出現하는 것을 合病이라 하고, 한 經의 症狀이 완전히 消除되지 않았는데 또다른 한 經의 症狀이 나타나는 것을 倂病이라하며, 誤治後에 그 證候性質이 變換되는 것을 變證이라 한다. 또한 病이 처음 發生할 때에 六經 중에서 서로 表裏가 되는 두 經이 同時에 病이 드는 것, 즉 太陽表證과 함께 少陰裏虛證이 있는 것과 같은 경우를 兩感證이라고 하는데, 여기서 말하는 兼證은, 太陽經證이 未解한 狀態에서 단순한 몇가지 症狀을 兼하는 경우를 가리키는 것으로 아래의 몇가지 證을 들 수 있다.

1. 太陽中風兼氣逆作喘은 桂枝加厚朴杏子湯으로 治療한다. 前述한 麻黃湯證의 喘逆은 無汗으로 肺氣가 不宣하였던 것으로, 發汗을 시키면 肺氣가 宣通되어 喘逆 또한 다스려지는 것이지만 지금의 中風證은 自汗出이 있으면서 喘逆이 있는 것이므로, 表邪가 鬱結되어 肺氣가 不宣한 것이 아니므로 麻黃湯으로 發汗할 수 없다. 本證의 喘逆은 太陽中風에 기타 原因이 兼하여져서 産生되었든, 아니면 본디부터 喘逆이 있어서 太陽中風을 앓게 되었든 間에, 모름지기 그 喘症이 氣逆으로 인하여 발생한 것이고 아울러 中風症狀을 가지고 있으므로 桂枝加厚朴杏子湯으로 治療한다.(다만 喘證을 유발하는 原因은 매우 많으므로 喘息이 氣逆으로 因한 것이 아니면 厚朴이나 杏仁이 역시 마땅치 않으므로 고집할 필요는 없다.)

本方은 桂枝湯에 厚朴과 杏仁을 加한 것으로, 桂枝湯은 營衛를 調和시켜서 太陽中風을 治療하고, 厚朴과 杏仁은 降氣하여 喘症을 安靜시킨다. 腎虛不納으로 因한 氣逆作喘에는 厚朴, 杏仁이 眞元을 耗散시키므로 사용할 수 없다.

2. 太陽病에 項背强궤궤를 兼한 경우. 表虛汗出에는 桂枝加葛根湯을 쓰고, 表實無汗에는 葛根湯을 사용한다.

太陽經이 邪氣를 받으면 項背强痛이 發生한다. 項背部가 拘急不舒하여 運動이 자유롭지 못한 것은 項背部의 筋脈이 寒邪의 束縛을 받아 津液의 濡養을 받지 못하기 때문인데 葛根은 津液을 提升시켜 項背强궤궤를 治療하는 要藥이 되므로 表虛와 表實을 莫論하고 모두 葛根으로 主治하는 것이다. 桂枝加葛根湯은 葛根, 麻黃, 芍藥, 生薑, 甘草, 大棗, 桂枝로 構成되어 있고 葛根湯은 葛根, 麻黃, 桂枝, 生薑, 甘草, 芍藥, 大棗로 이루어져 있다. 이 두 方은 능히 太陽病에 項背强궤궤를 兼한 證을 治療한다. 應用上의 區分點은 有汗과 無汗으로, 有汗表虛에는 桂枝加葛根湯을 使用하고, 無汗表實에는 葛根湯을 使用한다. 理論的으로 表虛有汗의 項背强궤궤에 桂枝加葛根湯을 使用한다면, 表實無汗의 項背强궤궤에는 麻黃湯에 葛根을 加해야 할 것이나, 葛根湯의 造成은 桂枝湯에 葛根과 麻黃을 加한 것으로 麻黃湯에 葛根을 加한 것이 아니다. 그 이유는 項背强궤궤라는 一證은 筋脈이 津液의 濡養을 받지 못하여 發生되는 것인데 麻黃湯은 發汗시키는 峻劑이므로 津液을 더욱더 消耗시켜 筋脈의 失養을 加重시키므로 麻黃湯에 葛根을 加하지 않고 桂枝湯에 葛根을 加한 것이다. 그러므로 이 處方은 發汗升津을 시키면서도 汗出을 過多하게 시키지 않는 特性을 갖고 있다.

3. 太陽病에 內部鬱熱을 兼한 경우, 表實無汗에는 大靑龍湯을 使用하고, 表虛汗出에는 桂枝二越婢一湯을 使用한다.

太陽病表實無汗은 發熱惡寒, 頭痛身疼, 脈浮緊 등의 症狀을 包括하여 말한 것이며, 熱이 內部에 鬱結되었다는 것은 內熱, 煩躁, 口渴 등의 症狀을 말한 것으로, 表實無汗은 麻黃湯으로 開表發汗시키지만 內部의 鬱熱을 兼한 경우에 단순하게 麻黃湯을 사용하면 內熱을 助長할 염려가 있으므로 大靑龍湯을 사용하여 表寒을 外解하고 內熱을 淸解한다. 大靑龍湯의 主要適應證은 不汗出而煩躁의 外寒內熱證으로 만약 汗出煩躁커나 不汗出하더라도 裏熱煩躁가 없는 사람은 쓸 수 없다. 外寒內熱의 無汗煩躁證일 경우는 비록 脈浮緩, 身不疼痛하고 무겁게 걸린 느낌만 있다가 홀연히 輕減되는 경우라 하더라도 本方의 적용범위가 된다.

太陽病의 表鬱이 심하지 않거나 發汗을 철저히 하지 못하여 發熱惡寒, 熱多寒少하고 內熱口渴을 兼한 경우는 桂枝二越婢一湯으로 治療한다. (27, 38, 39條參照).

大靑龍湯은 麻黃, 桂枝, 杏仁, 生薑, 大棗, 石膏로 구성되어 있고, 桂枝二越婢一湯은 桂枝, 芍藥, 麻黃, 大棗, 生薑, 石膏로 이루어져 있다.

大靑龍湯의 證候性質은 麻黃湯證에 內熱煩躁를 兼한 것이므로 麻黃湯에 生薑, 大棗, 石膏를 加한 것이다. 麻黃湯은 開表發汗을 위한 것이고, 生薑, 大棗는 汗出을 돕기 위한 것이며, 石膏는 內熱을 淸泄시키기 위함이다. 本方은 麻黃의 用量이 麻黃湯의 경우보다 倍이므로 出汗能力이 猛峻하여 服用後 땀이 나면 응당 服用을 중지해야하며 汗出이 많아질 경우는 止汗을 위하여 溫粉을 발라 汗出過多로 인한 亡陽厥逆을 豫防한다. 그러므로 仲景은 이를 "若脈微弱, 汗出惡風者, 不可服之; 服之則厥逆, 筋척肉순, 此爲逆也."(38조)라 하여 誤用을 警戒하고 있다.

桂枝二越婢一湯 또한 表邪를 外解하고 裏熱을 淸泄하는 作用을 하지만 麻黃과 桂枝의 용량이 비교적 적고, 芍藥의 斂陰하는 作用 때문에 解表發汗하는 작용이 大靑龍湯보다 훨씬 덜하다. 따라서 表鬱이 甚하지 않으면서 汗出不暢하고 裏熱이 있는 경우에 合當하다.

4. 太陽病에 水飮을 挾한 경우 즉, 表實無汗하면서 心下에 水氣가 있어서 發熱惡寒, 無汗喘咳, 乾嘔의 症狀이 나타나면, 小靑龍湯으로 治療한다. 한편 太陽中風에 水氣가 胸脇에 쌓여 있어서 發熱惡寒, 汗出頭痛, 心下及胸部비鞭滿痛, 乾嘔短氣의 症狀이 發生될 경우는 十棗湯으로 攻積逐水한다. 다만 이 경우는 表證이 완전히 解散된 다음에야 攻下할 수 있다.

表寒外束, 裏有水飮은 小靑龍湯證의 主要病機이며, 表實無汗, 氣喘咳嗽는 主要發現症狀이다. 일반적으로 水氣가 內部에 있으면 水結不化하여 津液의 輸布가 원활치 못하므로 口渴이 유발된다. 따라서 小靑龍湯症에는 渴症이 있기도 하고 없기도 하는 일이 發生하는데, 臨床的으로는 不渴이 渴보다 많다. 또한 肺不通調水道하여 小便不利, 小腹滿이 초래될 수도 있다. 종합하면 水氣는 流散不定하므로 上部나 下部에서 多樣하게 症狀을 나타낼 수 있다. 따라서 水氣가 肺에 영향을 미치면 喘咳가 발생하고, 胃에 영향을 미치면 乾嘔가 發生하며, 下焦의 氣化에 영향을 미치면 小便不利, 小腹滿을 초래하게 된다.

한편 胸脇部에 水氣가 벽積되면 心下비滿, 引脇下痛의 必然證이 발생하는데, 그 飮邪가 肺를 迫하면 氣機가 阻塞되어 呼吸短促하고, 胃에 영향을 미치면 乾嘔가 發生된다. 이 水氣벽積證은 停蓄不化證과는 달리 溫和利水로는 治療되지 않으며 攻積逐飮하여야만 治療가 된다. 그러므로 十棗湯으로 水邪를 瀉下하게 되는데, 外部에 表證을 兼한 경우는 반드시 表證이 解散된 後에 攻下해야 한다. 만일 그렇지 않으면 表熱이 內陷되어 水飮과 相搏하므로 도리어 기타 變證을 招來하게 된다. 胸脇部에 水氣가 벽積된 病變은 水氣가 攻衝되어 發生된 것이므로 매번 頭痛汗出이 있으며 그 證이 太陽中風과 매우 비슷하다. 다만 太陽中風은 頭痛汗出외에 반드시 惡寒發熱이 있는 데 反하여 本證은 반드시 그렇지는 않으며, 水氣의 上衝病은 頭痛汗出의 發作에 때가 있지만 太陽中風에는 이러한 情況이 없다. (40, 41, 152條參照)

小靑龍湯은 麻黃, 芍藥, 細辛, 乾薑, 甘草, 桂枝, 五味子, 半夏로 구성되어 있으며, 十棗湯은 원花, 甘隧, 大戟, 大棗로 이루어져 있다.

大靑龍湯證과 小靑龍湯證은 모두 表實無汗하면서 內로 兼證이 있는 경우로, 前者는 裏에 鬱熱이 있는 것이고, 後者는 裏에 寒飮을 兼한 것이다. 그러므로 解表藥은 서로 같지만 治裏藥은 서로 다르다. 小靑龍湯은 麻黃, 桂枝, 芍藥, 甘草로써 解表하고, 乾薑, 五味子, 細辛, 半夏로써 水飮을 溫化시켜 鎭咳降逆시킨다. 本方은 麻黃과 桂枝의 用量이 大靑龍湯에 비하여 적고 芍藥의 制御가 있으므로, 發汗力은 大靑龍湯보다 못하지만 治裏之藥은 오히려 많다. 이것으로 보면 大靑龍湯은 解表를 위주로 하면서 淸裏熱을 兼하지만, 小靑龍湯은 溫化寒飮을 위주로 하면서 解表를 兼하는 것을 알 수 있다.

十棗湯의 大戟, 원花, 甘隧는 모두 逐水의 猛藥인데, 그 중에서도 甘隧의 藥力은 매우 猛烈하여 잘못하면 심각한 부작용을 초래하게 된다. 峻瀉有毒한 藥品은 脾胃를 쉽게 損傷시키므로 本方은 大棗를 君으로 하여 中氣를 補하고 아울러 解毒除水하였다. 本方은 服用時에 각별히 주의해야 하는데 體力이 强壯한 사람은 一劑의 服用量을 勘耐할 수 있지만, 身體가 弱한 사람은 그렇지 못하므로 마땅히 量을 半減하여 服用시켜야 한다. 일반적으로 이 藥을 服用하면 水氣가 大便으로 瀉下되는데, 만일 服藥後에 水氣의 瀉下가 충분치 못하면 조급하게 瀉下하지 말고 다음날을 기다려서 다시한번 복용시킨다. 瀉下後에는 응당 미飮을 먹어서 脾胃를 滋養해야 한다.

5. 太陽病에 裏虛不足을 兼한 경우 즉, 陰陽俱虛하여 心中悸而煩이 나타날 경우는 小建中湯으로 治療하고, 氣血이 虧乏하고 心力不繼하여 脈結代, 心動悸가 나타나는 경우는 炙甘草湯으로 治療한다.

太陽病이 不解하면 發汗解表하여 邪氣를 外出시켜야 하지만 攻邪藥은 반드시 正氣의 힘에 의지하여야 그 작용을 발휘할 수 있다. 이 경우는 太陽病이 未解하였지만 裏氣가 이미 虛한 상태이므로 發表劑를 妄用하면 外散되지 않을 뿐만 아니라 正氣까지 消耗하여 虛證을 더욱 虛하게 만드는 禍를 招來하게 된다. 그러므로 少建中湯, 炙甘草湯으로 먼저 그 虛를 治療하는 것은 發表攻邪하는 藥을 쓸 수 있는 基礎를 만들기 위함이니, 裏虛가 回復된 狀態에서 表邪가 남아 있으면 다시한번 攻表한다. 이것은 表證을 兼한 裏虛證이 비교적 甚한 경우에, 裏를 먼저 治하고 表를 治하는 方法이라고 하겠다. 만일 表證을 兼한 裏虛證이 심하지 않으면 당연히 治裏와 解表를 兼施해야 한다. 小建中湯의 "悸而煩"은 脾胃不足으로 氣血漸衰하여 발생된 것이지만, 아직 心力에는 迎香을 미치지 않아 脈搏은 結代하지 않는 것이므로, 小建中湯을 써서 溫養中臟, 補氣血함으로써 動悸와 煩躁를 治療한 것이다. 炙甘草湯의 心動悸는 주로 心血不足에 起因한 것으로, 아울러 結代脈이 출현하게 된다. 結脈과 代脈은 모두 間歇脈으로, 間歇後에 搏動이 다시 加速되어 원래의 脈搏數를 잃지 않는 것이 結脈이며, 間歇後에 加速되는 搏動이 없는 것이 代脈이다. 일반적으로 心動悸, 脈結代에는 炙甘草湯을 사용하지만, 先天的素因이나 姙娠으로 인하여 結代脈이 나타나는 경우는 生理現象이므로 治療할 필요가 없다. (102, 177, 178條參照).

少建中湯은 桂枝, 甘草, 大棗, 芍藥, 生薑, 膠飴로 構成되어 있고, 炙甘草湯은 甘草, 生薑, 人蔘, 生地黃, 桂枝, 阿膠, 麥門冬, 麻仁, 大棗로 이루어져 있다.

少建中湯의 藥物내용은 桂枝湯에 膠飴를 加한 것이지만 制方意義는 桂枝湯과 완전히 다르다. 桂枝湯은 解表를 위주로 한 것이므로 桂枝를 君으로 삼은 것이고, 本方는 溫建中臟에 重點을 두어 膠飴를 君으로 삼고 芍藥을 臣으로 삼은 것으로 桂枝는 芍藥과 膠飴의 作用을 돕는 역할을 할 뿐이다. 膠飴는 甘溫하여 補中을 시키는데, 芍藥의 酸味와 합하면 化陰하고 桂枝의 辛味와 합하면 養陽을 한다. 甘草, 生薑, 大棗는 養胃和中하는 까닭에 本方은 능히 中氣를 溫養시키고 陰陽을 平補한다. 동일한 桂枝임에도 불구하고 量의 多少와 配伍의 差異에 의하여 이와 같은 차이가 생기는 것을 볼 때 膠飴를 사용하지 않으면 '健中'이라고 할 수 없음을 알 수 있다. 本方은 膠飴의 用量이 비교적 많아서 藥味가 매우 달므로 嘔가 많은 사람은 적당치 않다. 따라서 필요하면 生薑을 加重하여 嘔逆을 그치게 한다.

炙甘草湯은 生血復脈하는 功能이 있으므로 復脈湯이라고도 하며 心動悸, 脈結代를 治療하는 主方이 된다. 本方은 炙甘草로 君을 삼고 生薑과 大棗를 合하므로 胃氣를 溫養하여 營血의 根源을 資助하며 人蔘과 桂枝는 補氣通陽하고 生地, 阿膠, 麥冬, 麻仁은 陰血을 滋養시킨다. 阿膠와 生地의 作用을 極大化하기 위하여 酒와 水를 同量으로 넣어 달이면 그 效果가 크다.

六. 誤治變證

太陽病은 外感病初期段階이므로 治療가 合當하면 쉽게 낳지만 그렇지 못하면 여러가지 變證들을 惹起시킨다. <太陽篇>의 內容이 가장 많고 복잡하여 上述한 經證, 腑證 및 兼證의 證治 이외에도 誤治後에 誘發되는 變逆證이 많다. 本項에서는 임상적으로 많이 發見되는 病變을 誤汗後變逆證治, 誤下後變逆證治, 火逆證治의 세 部分으로 나누어 敍述하고자 한다. 變逆證의 대부분은 治療가 適切하지 못하여 發生하나, 病者의 體質이 본디 弱하거나 邪氣의 感受가 비교적 嚴重할 경우에 발생하기도 한다. 誤治後에 邪氣가 裏로 傳하여 陽明, 少陽이나 三陰證이 되는 것은 六經證治의 範圍가 되므로 變逆證治의 項에서는 다루지 않겠다. 誤汗, 誤下, 誤火의 變證을 論述하면 다음과 같다.

1. 誤汗後變逆證治

太陽病에서 邪氣가 肌表에 있으면 發汗解表한다. 그러나 만일 發汗을 徹底히 하지 못하면 邪氣가 內에 머물며, 반대로 汗出이 太過하면 正氣가 損傷되어 모두 變逆證을 發生시킨다, 發汗後變逆證治를 論述하여 보면 다음과 같다.

(1) 誤發汗으로 因하여 氣營兩虛하여 身疼痛, 脈沈遲의 症狀이 發生하면 桂枝新加湯으로 治療하며, 陽虛하여 汗漏不止, 惡風, 小便難, 四肢微急難以屈伸의 症狀이 發生하면 桂枝加附子湯으로 治療한다.

太陽病에 身體疼痛이 있다는 것은 表證이 未解한 것으로, 汗出脈浮하면 桂枝湯으로 治療하고, 發汗後에 表閉의 현상이 있으면서 脈이 浮緊하면 桂麻各半湯 또는 桂二麻一湯으로 治療한다. 그런데 위에서 身疼하면서 脈이 沈遲한 것은 表證이 未解하였는데 正氣가 이미 虛하여짐으로서 營血 역시 衰弱해진 것이다. 表證이 未解하면 응당 解表하여야 하는데 氣營이 모두 虛하면 단순하게 解表만 할 수 없으므로 桂枝新加湯을 사용하여 營衛를 調和하고 氣營을 補益시킨 것이다.

太陽病에서 發汗이 太過하여 陽氣가 虛衰하게 되면 반드시 汗漏不止하면서 惡風惡寒이 있으며, 汗出過多하면 津液을 耗傷하게 되므로 小便 역시 難澁不行하게 된다.《內經》에서는 이를 "陽氣者, 精則養神, 柔則養筋"(《素問·生氣通天論》), "液脫者, 骨屬屈伸不利"(《靈樞·決氣篇》)라고 하였으며, 陽氣가 이미 虛하면 陰液 또한 傷하게 되는 故로 四肢微急, 難以屈伸한 것이다. 本證은 陽氣가 비록 虛하지만 아직 亡陽에는 이르지 않은 것이며 또한 太陽表證도 풀리지 않은 상태이므로 桂枝加附子湯으로 固表止汗하고 復陽斂液하는 것이다.

桂枝新加湯證과 桂枝加附子湯證은 모두 表證이 未解한데 正氣의 損傷은 甚하지 않은 것이므로 解表와 補虛를 함께하는 것이지만 虛한 상태가 심하면 마땅히 扶正을 위주로 하고 解表를 補助療法으로 하여 輕重애 따른 施治를 하여야 한다. (20, 42, 45, 62條參照).

桂枝新加湯은 桂枝, 芍藥, 甘草, 人蔘, 大棗, 生薑으로, 桂枝加附子湯은 桂枝, 芍藥, 甘草, 生薑, 大棗, 附子로 구성되어 있다.

桂枝新加湯은 桂枝湯에 芍藥과 生薑을 各各 1냥씩 加하고 다시 人蔘 3냥을 加한 것으로 營虛血少를 解決하기 위하여 芍藥을 重用하고, 生薑으로 胃氣를 振奮시키며, 人蔘으로 補氣生津하므로 氣營이 모두 回復되어 扶正祛邪의 目的을 달성하도록 한 것이다.

桂枝加附子湯은 桂枝湯原方에 熟附子를 加한 것으로 桂枝湯은 營衛를 調和시키고, 附子는 復陽固表하므로 陽氣가 회복되어 주理가 긴밀하게 되면 漏汗이 그치고 惡風이 없어지며, 汗出이 멈추면 津液이 회복되어 小便이 自利하고 四肢攣急이 해결된다.

桂枝新加湯證은 氣와 營이 모두 虛하지만 陽氣는 아직 虛하지 않은 것이므로 다만 芍藥, 生薑, 人蔘만을 加하고 附子는 쓰지 않은 것이며, 桂枝加附子湯證은 陽虛를 本으로 하며, 液泄을 標로 하는 까닭에 다만 附子를 加하여 復陽斂液하고 人蔘은 사용하지 않은 것이다.

(2) 發汗後에 脚部攣急, 惡寒이 있지만 發熱頭痛의 太陽證이나 脈微細, 但欲寐의 少陰證을 隨伴하지 않는 것은 陰陽이 모두 虛한 所致이므로 마땅히 芍藥甘草附子湯으로陰陽을 回復시켜야 한다. 汗出이 많으면 陰液이 外泄하게 되므로 脚部攣急이 나타나는 것이며 惡寒이 있으면서 表證이 없으면 陽氣가 虛한 것을 알 수 있으니 甘草의 甘味에 芍藥의 酸味를 合하면 益陰하게 되고 附子의 辛味를 합하면 養陽하게 되어 陰陽이 모두 回復되므로 그 病이 自愈하게 된다. 本證의 性質은 桂枝加附子湯證과 서로 비슷하나 外部에 表邪가 없으므로 桂枝, 生薑, 大棗를 사용하지 않은 것이다. (29, 30, 60條參照).

芍藥甘草附子湯은 芍藥, 甘草, 附子로 構成되어 있다.

(3) 陽虛陰盛하여 晝日煩躁不得眠, 夜而安靜, 不嘔不渴, 無表證, 脈沈微, 身無大熱의 증상이 나타나면 乾薑附子湯으로 治療하고, 陽虛陰盛으로 津氣가 傷하여 煩躁가 밤낮을 가리지 않고 발생하면 茯령四逆湯으로 治療한다. 三陽經에 熱이 盛하면 모두 煩躁不寧의 情況이 발생하는데 太陽表實하면서 熱이 內部에 鬱結되면 不汗出而煩躁하고, 少陽風火가 上逆하여 木邪가 胃를 犯하면 心煩喜嘔하며, 陽明熱이 津液을 灼傷하면 口渴心煩이 나타난다. 이때의 脈은 太陽脈은 浮하고 陽明脈은 大하며 少陽脈은 弦하다. 그런데 지금은 不嘔不渴하면서 表證이 없고 脈이 沈微하며, 또한 晝日煩躁不得眠夜而安靜한 동시에 身無大熱하니 이것은 틀림없이 陽證의 煩躁가 아니라 陽虛陰盛으로 발생한 煩躁이다. 낮에는 陽氣가 비교적 旺盛하여 人體가 天氣의 도움을 받으므로 陽虛가 回復되어 陰氣와 더불어 鬪爭하므로 煩躁不眠한 것이며 밤에는 陰氣가 旺盛하여 陽氣가 陰氣와 더불어 鬪爭할 能力이 없으므로 도리어 安靜하게 되는 것이다. 다만 편히 누울 수 있는 것이 아니라 精神이 昏迷하여 倦怠로운 상태로서 이러한 情況은 少陰病에서 자주 볼 수 있다. 또한 身無大熱이라는 것은 外部에 微熱이 있음을 뜻하는 것으로 虛陽이 浮露함을 의미한다. 이 證의 病勢는 자못 危急한 것으로서 乾薑附子湯으로 급히 回陽救逆한 것이다.

茯령四逆湯證은 原文에 煩躁라는 一證만이 기록되어 있다. 方劑의 構成을 보면 四逆湯에 人蔘, 茯령을 加한 것이므로 本方에서 言及한 煩躁症의 性質은 煩躁이외에도 惡寒, 脈微, 肢厥, 小便不利 등이 나타나는 陽虛陰盛, 津氣內傷의 證이라고 할 수 있다.

이 두 方은 모두 煩躁를 爲主로 하나 乾薑附子湯證은 病이 가볍고 勢가 急한데 사용되므로 小劑가 된 것이고, 茯령四逆湯은 病이 重하고 勢가 緩慢하므로 複方의 형태가 된 것이다.

乾薑附子湯은 四逆湯에서 甘草를 去한 것으로 小劑를 사용하여 陽氣를 回復시킨 것이며 甘草를 사용하지 않은 것은 이 方의 雄壯한 氣勢를 꺽어 效果를 減弱시킬 우려가 있기 때문이다. 茯령四逆湯의 功用은 四逆湯으로 扶陽却陰하고, 人蔘으로 補氣生津하며, 茯령으로 安定心神하는 것이다.

(4) 과다한 汗出은 心陽을 損傷시켜 心下動悸, 叉手自冒心, 欲得手按, 耳聾無聞의 症狀을 發生시킨다. 이 때에는 桂枝甘草湯으로 治療한다. 만일 心陽虛하여 腎水가 上逆하여 臍下動悸, 欲作奔豚의 症狀이 發生하면 茯령桂枝甘草大造湯으로 治療한다.

汗은 心液이므로 과다한 땀은 心陽을 損傷시켜서 心下動悸, 欲得手按의 중상이 발생한다. 虛證은 喜按하고 實證은 拒按하므로 病人이 叉手自冒心하는 것을 보면 心陽虛에 起因한 것임을 알 수 있다. 陽虛는 또한 聽覺能力을 減退시켜 耳聾證을 유발하며 實證의 耳聾證과는 다르다.

臍下悸와 心下悸는 그 病位가 다를 뿐 아니라 發生原因에 있어서도 差異가 있다. 心下悸는 단지 心陽이 虛損한 것이지만 臍下悸欲作奔豚은 心陽이 虛하여 腎水가 上逆한 것으로서, 心陽이 부족하면 下焦의 水氣가 偏勝하여 위로 心氣를 犯하는 현상이 발생하므로 臍下動悸, 欲作奔豚의 症狀이 발생하는 것이다. 奔豚證은 氣가 少腹으로부터 心部로 上衝하고 甚하면 咽喉까지 上衝하여 發作欲死하려는 疾患으로 지금은 臍下動悸만 있고 心胸部로 上衝하는 지경에는 이르지 아니하였으므로 곧 奔豚證이 생길 徵兆만 있는 것이지 진정한 奔豚證은 아니다.

桂枝甘草湯은 桂枝로 心陽을 돕고, 甘草로 補虛益氣하는 것으로 心陽이 회복되면 心悸가 自愈한다. 茯령桂枝甘草大棗湯은 桂枝, 甘草로서 心陽을 振作시키고 茯령으로 行水氣, 伐腎邪하며 大棗로 培土制水하므로 腎水가 上逆하는 欲作奔豚證을 治療할 수 있는 것이다. 煎湯하는 물은 腎邪를 돕지 않고 下走하는 性質이 있어야 하므로 甘瀾水를 使用하는데 甘瀾水를 만드는 方法은 물을 항아리 안에 넣고, 주걱으로 휘저어 물의 표면에 구슬과 같은 거품이 생기면 취하여 쓴다. 만일 奔豚이 이미 발생한 경우에는 이 처방으로 治療할 수 없다.

(5) 脾陽이 不健하여 水飮을 挾하면 心下逆滿, 氣上衝胸, 起則頭眩, 脈沈緊의 症狀이 나타나며 茯령桂枝白朮甘草湯으로 治療한다.

脾는 健運을 主하므로, 脾陽이 不振하면 水가 運化하지 못하여 內部에 停蓄되므로 心下逆滿하고, 逆滿이 上部로 功衝되면 氣上衝胸하고 頭暈을 느끼게 되며, 水飮이 裏에 阻알되어 있으므로 脈搏이 沈緊하게 되는 것이다. 本證은 령桂甘棗湯證과 區別하여야 한다. 령桂甘棗湯證은 心陽虛하여 腎水가 上逆하는 것이므로 病의 根源이 下焦에 있는 것이고, 本證은 脾陽이 不振하여 水氣가 不運하는 것이므로 病의 根源이 中焦에 있는 것이다. 中虛하여 水不運化하면 溫中化水하여 治療해야 하는데 만일 잘못 發汗하면 腎陽 또한 虛해지고 水氣도 除去되지 않으므로 筋脈이 動척하여 身體가 振顫動搖하게 되는데 이것은 少陰陽虛로 水氣를 挾하였을 떄의 現象이며 少陰篇의 眞武湯證이 이에 該當되니 參照하기 바란다. (67條參照).

茯령桂枝白朮甘草湯의 白朮, 甘草는 健脾化水하며, 桂枝, 茯령은 溫陽利水하므로 脾의 運化가 활발해지고 水氣가 除去되면 諸症이 消滅하게 된다.

本方은 령桂甘棗湯과 藥物의 構成이 비슷하여 大棗와 白朮의 區別이 있을 뿐이다. 藥物의 용량을 보면 령桂甘棗湯은 茯령이 반근이고 大棗를 사용한 대신에 白朮을 쓰지 않았는데 이것은 下焦의 水를 導下하는데 중점을 두고 아울러 實脾防水한 것이며, 령桂朮甘湯은 茯령이 四兩이고 大棗대신에 白朮을 사용한 것으로 健脾運化를 爲主로 하면서 利水를 兼한 것이라고 할 수 있다.

(6) 汗後에 脾虛氣滯하여 腹脹滿이 나타나면 厚朴生薑半夏甘草人參湯으로 治療한다. 腹部는 脾胃가 居하는 곳으로, 脾胃에 病이 있으면 대개 腹滿이나 腹部疼痛의 腹部症狀이 나타난다. 陽明病腑實證에서는 腹部脹滿이 있으면서 拒按疼痛하고 大便秘結의 現象이 있으며, 太陰寒濕으로 인한 腹脹滿은 비록 陣痛이 있으나 喜按하고 兼하여 吐利등의 表寒證이 있다. 本證은 脾虛氣滯하지만 寒濕이 없으므로 腹部脹滿이 있으나 吐利證을 發하지 않는 것이니 腑實證의 腹脹滿과는 당연히 區別이 있다. 다음으로 脈과 舌의 方面에서 參考할 것은 實證의 腹滿은 脈이 반드시 有力하고 苔가 垢濁하나 虛證의 腹滿에서는 脈이 만드시 無力하고 舌質淡, 苔薄하다. (66條參照)

厚朴生薑半夏甘草人參湯의 立方趣旨는 脾氣가 虛弱하므로 人蔘, 甘草로 補中益元氣하고, 氣滯不行하므로 厚朴, 生薑, 半夏의 辛味로 滯氣를 酸한 것으로, 補泄을 兼施하면 脾虛가 回復되어 氣滯가 풀리므로 腹部脹滿 또한 낫게 된다. 만일 순수하게 脾虛不運으로 인한 腹脹滿인 경우에는 散氣藥을 多用하면 안되며, 반대로 氣滯가 甚하면 補益藥을 줄여야 한다.

(7) 熱邪迫肺하여 汗出而喘하며 口渴裏熱한데 體表熱이 그렇게 甚하지 않으면 麻黃杏仁甘草石膏湯으로 治療한다.

發熱惡寒, 無汗而喘은 麻黃湯證이며 發熱汗出, 惡風, 脈浮緩, 氣逆而喘은 桂枝加厚朴杏仁湯證이다. 지금은 汗出而喘하니 表實無汗의 麻黃湯證과 다르며, 有汗而身不惡風, 脈不浮緩하니 桂枝加厚朴杏仁湯證과도 다르며 또한 口渴裏熱현상이 여기서의 汗出은 裏熱이 迫하기 때문이고 表虛때문이 아니며, 喘은 肺熱에 기인한 것이고 肺寒에 기인한 것이 아님을 알려준다. 게다가 體表에는 도리에 大熱이 없으니 熱이 肺에 鬱結된 情況이라는 것이 더욱 明確해진다. 그러나 반드시 이와 같이 되는 것은 아니고 熱이 肺에 鬱하면 體表에 熱이 甚하게 되는 경우도 자주 있다. 上述한 見證 이외에도 臨床經驗에 根據하여 보면 咳嗽不暢, 痰粘, 脈多浮數, 浮滑 및 舌苔가 薄白而黃하고 약간의 乾燥象이 나타날 때 麻黃杏仁甘草石膏湯으로 肺熱을 淸宣하면 諸症이 自愈한다.(62, 162條參照).

周知하는 바와 같이 麻黃은 發汗하므로 太陽表實證에 사용되며, 石膏은 淸熱하는 故로 陽明經證에 사용한다. 그런데 지금 汗出이 있는데 麻黃을 사용하고, 外無大熱한데 石膏을 사용한 것은 적당치 않은 것처럼 보이지만 麻黃은 桂枝와 합하여 溫服하였을 때 그 效果가 增大되며 만일 桂枝와 合하지 않으면 다만 肺氣를 宣暢시켜 喘咳를 治療할 뿐이다. 또한 石膏로 陽明大熱을 淸解하려면 반드시 知母와 合해야 하며, 知母와 合하지 않고 麻黃과 合하면 肺熱을 淸泄하고 鬱陽을 發越하게 된다. 麻黃은 杏仁과 合하여 肺氣를 宣通하고 喘咳를 治療하며 甘草는 諸藥을 和解시킨다. 그러므로 本方의 作用은 發表에 있는 것이 아니라 肺氣를 宣暢하고 肺熱을 淸泄하는데 있다고 하겠다. 또한 本方의 運用은 汗出에만 국한되지 않고 肺熱喘咳에 外邪가 甚하지 않으면 有汗, 無汗을 가리지 않고 모두 應用할 수 있다. 실제적으로 本方과 大靑龍湯은 모두 表邪를 外解하면서 內熱을 淸하는 方劑로서, 大靑龍湯은 外寒이 重하고 內熱이 輕한 症狀에 麻黃六兩에 桂枝를 合하고 石膏는 다만 鷄子大一枚만을 加하여 使用하는 것으로 峻發汗하여 寒邪를 外解하는데 重點을 두고 兼하여 內熱을 淸泄하려는 意圖이며, 本方證은 肺熱이 重하고 外邪가 輕한 경우이므로 麻黃을 四兩만 사용하고 桂枝를 合하지 않았으며 石膏는 半斤을 使用한 것으로 이것은 肺熱을 淸泄하는데 重點을 두고 兼하여 肌表를 透達하려는 意圖라고 할 수 있다. 그러므로 大靑龍湯은 不汗出而煩躁者에게 사용할 수 있으며, 本方은 有汗, 無汗을 不問하고 肺에 鬱熱이 있으면서 喘證이 있는 사람에게 사용할 수 있다.

2. 誤下後變逆證治

攻下의 目的은 腸胃의 實邪를 除去하는 데 있다. 太陽病은 邪가 肌表에 있는 것이므로 宜當解表해야 하고 攻下하면 안된다. 또한 攻裏할 證狀이 있다 하더라도 마땅히 먼저 發汗한 후에 攻下하거나 그 證候의 表裏緩急을 살펴서 汗과 下의 先後를 決定해야 하지 함부로 攻下를 施行하면 안된다. 誤下를 하여도 表證이 傳化되지 않는 極少數의 體質이 强壯한 사람을 除外하면 대부분은 誤下하면 裏氣가 虛耗하여 表邪가 內陷되므로 變逆證이 發生된다. 이에 誤下後에 상견되는 몇가지 變證은 다음과 같다. (15, 44, 45, 56, 90條參照).

(1) 太陽中風證을 잘못 攻下하여 脈促胸滿의 表未解한 症狀이 나타나면 桂枝去芍藥湯으로 治療한다. 만일 衛陽이 虛하여 惡寒이 發生되면 附子를 加한다. 太陽中風證을 攻下하면 表邪가 풀리지 않으므로 誤治後에도 응당 解表를 해야한다. 그러나 脈促胸滿은 桂枝證에 있던 症狀이 아니고, 誤下後에 下하는 기운을 따라 內部로 傳入되려고 하는 表邪를 正氣가 驅逐하려고 하기 때문에 發生한 症狀으로서 邪氣가 少陽經으로 傳入하였을 때 發生하는 胸脇苦滿과 다르고 邪熱과 水가 相搏하여 發生되는 結胸證의 胸滿硬痛과도 다르다. 이것은 誤下後에 邪氣가 內部로 傳入되어 正氣가 胸膈間에서 抵抗하고 있는 狀態이므로 病人의 胸部에 悶滿不舒의 感覺만이 있을 뿐이다. 이 때문에 本證의 脈促은 數脈중에 一止하는 促脈을 이르는 것이 아니라 寸口의 脈形이 短促함을 가리키는 것으로서 邪氣가 上部에서 盛하기 때문에 寸口脈이 현저히 急促한 것이다. 만일 陽虛하여 汗出多, 惡寒을 兼하면 附子를 加하여 桂枝去芍藥加附子湯을 사용한다.

桂枝去芍藥湯은 桂枝, 甘草, 生薑, 大棗로 構成되어 있으며 桂枝去芍藥加附子湯은 桂枝去芍藥湯에 附子를 加한 것이다.

誤下後에 下하는 勢를 따라 表邪가 內部로 傳入되려고 할 때, 다행히도 正氣가 邪氣와 抗爭할 能力이 있으면 裏部로 深入하지 못하지만, 단지 抗爭하기만 하고 外部로 驅逐하지 못하면 胸滿脈促의 症狀이 發生하는 동시에 太陽病表證未解의 症狀이 發生하게 된다. 治療는 正氣가 邪氣를 거하는 勢力을 따라 邪氣가 밖으로 풀리도록 誘導해야 한다. 桂枝湯에서 芍藥을 去한 것은 酸味의 收斂하는 작용이 桂枝의 解表하는 성질을 減弱시켜 胸膈의 邪氣가 外部로 排出되는 것을 防害할까 念慮해서이다. 또한 陽虛惡寒이 있으면 扶陽固衛해야 하므로 附子를 加한 것이다.

(2) 表證을 誤下하여 下利가 발생하는 경우는, 表熱未解하여 協熱下利하는 것과 正氣內傷邪氣入裏하여 虛寒滑脫이 되는 것의 두 가지가 있으니 마땅히 分別하여 治療해야 한다.

協熱下利의 證治는 4가지 類型으로 나눌 수 있다. 즉, 太陽表證을 誤下하여 下利不止, 脈促의 症狀이 發生하는 것은 正氣가 邪氣를 外出시키려는 것으로서 그 이외의, 邪氣가 內傳되려는 症狀이 없으며, 이 때에는 解表를 爲主로 하여야 한다. 다만 下利不止하면 腸胃의 津液이 下泄되므로, 解表止利를 위해서는 반드시 解表藥중에 昇津시키는 藥物을 參用하여야 한다. 따라서 桂枝加葛根湯이나 葛根湯을 隨證活用한다. 만일 太陽病을 誤下한 후에 下利不止하지만 脈促은 없는 情況 즉, 腸胃熱盛으로 喘而汗出하는 경우에는 葛根芩連湯으로 腸胃熱邪를 淸解한다. 此證의 下利는 腸胃熱盛에 기인한 것이므로 脈은 반드시 滑數하고 苔는 黃니하며 糞便에서 惡臭가 甚하고 排便時肛門에서 灼熱感을 느끼게 된다. 上記한 桂枝加葛根湯證이나 葛根湯證은 表邪가 未解한 상태에서 腸胃의 津液이 下泄되는 것이므로 透表를 위주로 하고, 本證은 邪熱이 이미 腸胃로 入한 상태에서 약간의 表證을 兼한 상태이므로 淸解裏熱에 重點을 둔 것이다. 또한 本證의 喘而汗出은 麻杏甘石湯證의 汗出而喘과는 엄격하게 구분해야 한다 汗出而喘은 發汗을 시켰는데도 불구하고 喘이 멈추지 않는 것이므로 表鬱에 의한 喘證이 아니라 肺에 鬱熱이 있어서 발생한 喘證이므로 喘이 심하고 咳嗽시의 痰이 粘稠하며 腸胃는 영향을 받지 아니하였으므로 下利가 없음을 알 수 있다. 그런데 喘而汗出은 喘으로 인하여 汗出이 됨을 말하는 것으로, 裏熱이 盛하면 呼吸이 困難하게 되어 喘息이 되나 腸熱이 肺氣에 영향을 미친 것이므로 喘證이 심하지 않고 咳嗽痰粘도 없으며 다만 腸胃의 熱이 迫하므로 下利不止한 것이다. 兩證의 病變性質은 하나는 肺熱이어서 喘咳를 위주로 하므로 麻杏甘石湯을 쓰고, 하나는 腸熱이므로 下利를 위주로 보아 葛根芩連湯을 쓴다. 만일 下後에 表邪가 未解한데 裏氣가 虛寒하여 下利不止가 발생하고, 脾胃陽衰氣虛不運하여 心下비硬이 발생되면 桂枝人蔘湯으로 치료하여 한번은 未盡한 表邪를 解散하고 한편으로는 中焦를 溫補한다. 만일 下後에 表邪가 비록 未解한 상태이지만 脾腎의 陽氣가 衰微하여 下利淸穀이 되면 먼저 四逆湯으로 脾腎의 陽을 따뜻하게 하여 大便이 正常으로 된 다음에 未盡한 表를 桂枝湯으로 解散한다. 이것으로 同一한 協熱下利라 하더라도 病의 性質上虛實寒熱의 區別이 있음을 알 수 있다. 實證이나 熱證은 表邪가 重하면 解表를 해야하고, 腸胃熱盛하면 裏熱을 淸해야 하며 虛證이나 寒證中에 다만 中焦陽虛한 사람은 溫裏와 解表를 함께 할 수 있으며, 만일 中下焦의 陽氣가 모두 虛하면 비록 表證을 挾하였다고 하더라도 溫裏를 먼저 하여야 한다. 下後에 正氣가 虛하여 邪氣가 內入함으로써 中虛陰寒下利의 症狀을 나타내면 응당 赤石脂禹餘糧湯으로 固澁시킨다. 만일 理中湯을 쓰면 藥證이 맞지 않아 下利가 오히려 甚해지게 된다. 그 이유는 理中湯은 다만 中焦를 溫裏할 뿐이므로 下焦滑脫의 경우는 固澁치 않으면 병이 풀리지 않기 때문이다. 만일 固澁劑를 사용하였는데도 下利가 不止하면 下焦의 泌別作用이 失調되어 水氣가 모두 大腸을 통하여 趨下하게 되므로 마땅히 小便을 이롭게 하여 水穀을 分淸시키면 大便이 正常的으로 되니 "利小便卽所以實大便"이라고 한 것은 이러한 種類의 病을 말하는 것이다.(34, 91, 159, 163條參照)

葛根芩連湯은 腸胃熱盛으로 津液이 下迫되는 協熱下利證을 治療한다. 葛根은 輕淸昇發하여 裏에서 外로, 下에서 上으로 發하고 騰하는 能力이 있으며, 黃芩과 黃連은 苦寒하여 裏熱을 곧바로 淸하므로 腸胃를 굳건하게 하고 泄瀉를 그치게 한다. 또한 甘草는 甘緩和中하므로 本方은 능히 淸熱止利하는 것이다. 무릇 裏熱로 인하여 暴注下迫하거나, 濕熱로 인하여 痢疾이 처음 발생하면 이 處方을 모두 응용할 수 있다.

桂枝人蔘湯은 理中湯에 桂枝를 加한 것으로 理中湯은 능히 中焦를 溫補하고, 桂枝는 解表하므로 本方은 中焦虛寒에 약간의 表證을 兼하고 있는 사람에게 가장 適當하다고 하겠다.

赤石脂禹餘糧湯은 構成藥物 두가지가 모두 收斂固澁作用을 하고 있으므로 虛寒滑脫로 인한 下利에 應用할 수 있다. 만일 內部에 濕熱實邪가 있는데 이 處方을 써서 收澁하면 도리어 邪氣를 助長할 위험이 있으므로 注意하여야 한다.

(3) 平素에 痰水가 內積되어 있는 患者를 잘못 瀉下시키면 邪熱이 內陷되어 痰水와 相搏하므로 結胸證을 形成하게 되는데 이것을 仲景은 "病發于陽, 而反下之, 熱入因作結胸."(131조)이라고 표현하고 있으며 證候의 輕重緩急에 따라 大結胸, 小結胸證으로 나누고, 治療處方도 大陷胸湯, 丸, 小陷胸湯으로 구분하여 사용한다. 이것은 모두 熱實結胸의 證治이며 寒實結胸으로 熱證이 없는 경우에는 三物白散으로 治療한다. 寒實이나 熱實結胸을 莫論하고 모두 藏結證과 區分해야 하는데, 結胸證은 實證으로 마땅히 攻伐해야 하지만, 藏結證은 虛證이므로 그 預後가 나쁘고, 잘못 攻伐하면 死亡하는 수도 있다.

結胸의 形成原因은 邪熱과 心下의 痰水가 相搏한 것이므로 그 主要症狀은 心下硬滿疼痛, 拒按이며, 胸膈에 阻알된 邪氣로 인하여 呼吸困難, 心中煩躁하다. 또한 熱邪가 下泄되지 못하고 上蒸하므로 頭部汗出이 있으며, 熱이 熾盛하여 邪結이 심하면 心下에서 少腹에 이르는 部位가 硬滿疼痛, 手不可近하다. 아울러 舌上乾燥而渴, 大便秘結, 日포所有潮熱이 있어서 燥屎內結을 특징으로 하는 承氣湯證과 恰似하다. 다만 承氣湯證은 實邪가 腸에 積滯된 것이지만, 本證은 腹部硬滿疼痛이 心下에까지 波及되는 情況으로, 心下硬痛을 爲主로 하는 點이 特徵이라고 하겠다. 邪氣가 裏에 阻滯되면 脈道가 阻알하므로 脈搏은 주로 沈遲하거나 沈緊하다. 그러나 邪氣가 上部에 있는 관계로 어떤 때에는 寸脈이 浮한 경우가 있으나, 本證의 본래 성질은 裏에 속하므로 關脈은 반드시 沈하다. 이상의 脈證은 熱實結胸의 비교적 重證이므로 峻劑로 攻瀉하지 않으면 水飮熱邪를 驅逐할 수 없으며, 大陷胸湯이 그 主治方이 된다. 만일 邪結의 위치가 비교적 높아서 病勢가 上部로 확대되려고 하면 胸滿硬痛, 項强 등의 症狀이 나타나서 柔痙과 비슷한 情況이 된다. 이러할 때 病勢가 비교적 緩慢하면 "在上者制宜緩"의 법칙에 따라 大陷胸丸을 사용하여 緩慢하게 攻伐한다. 또한 結胸證의 痰水가 甚하지 않으면 邪熱 또한 가벼우므로 症狀表現이 心下에 局限되고 누를 때에만 痛症이 있게 된다. 痰熱이 阻滯된 것이므로 脈이 沈遲하거나 沈緊하지 않고 浮滑하게 나타나는데 이것을 小結胸證이라고 한다. 症狀이 가벼우므로 峻劑로 攻下하는 것은 適當하지 않으며 小陷胸湯으로 淸熱, 消痰, 散結하면 병이 治療될 수 있다. 熱이 實한 것은 모두 邪氣가 甚한 것인데, 그 중에서도 大結胸證은 邪氣의 정도가 매우 重한 것이다. 처음 病이 발생될 때에는 正氣가 아직 衰微하지 않은 상태이므로 邪氣와 더불어 相爭할 能力이 있어서 煩躁證이 그리 深刻하지 않지만, 病程의 後期에서 結胸症狀이 모두 없어지고 煩躁의 症狀이 나타나는 것은 正氣가 邪氣와 對敵하지 못하는 證據이므로 預後가 나쁘며 응당 其他脈證을 參考하여 治法을 決定해야 한다.

熱實結胸은 熱과 痰水가 相結된 것이고 寒實結胸은 寒과 痰水가 相結된 것이므로 寒實結胸 역시 胸膈硬滿拒痛, 呼吸困難, 大便不通의 症狀이 나타나며 다만 發熱, 口渴, 舌燥의 邪熱在裏現象이 없을 뿐이다. 寒으로 인하여 結胸이 된 것이므로 舌苔는 白니하면서 滑하다. 三物白散은 祛寒, 逐痰, 開結作用을 具備하고 있으므로 寒實結胸을 治療하는 主方이 된다.

藏結證에도 硬滿而痛이 있지만 그 性質은 結胸證과 다르다. 結胸證에는 비록 寒과 熱의 區分이 있지만 그 性質은 모두 實證에 속하며, 藏結證은 일반적으로 陰證과 寒證에 속하며 결코 實證이라고 할 수 없다. 藏結이라고 하는 것은 藏虛하여 邪氣가 內結됨을 가리킨 것으로 胸에 邪氣가 阻塞됨이 없고 胃中이 空虛하므로 비록 硬痛이 있다고 하더라도 飮食의 攝取에는 지장이 없다. 다만 中陽不化한 상태이므로 비록 음식을 먹을 수는 있다고 하더라도 時時下利의 症狀이 발생하게 되며 이는 秘別分淸作用이 원활치 못하기 때문이라고 할 수 있다. 舌上의 滑니한 白苔도 藏結證의 특징으로서 結胸證의 大便秘而舌上燥渴과는 다르다. 陽氣가 虛浮한 상태이므로 寸脈은 浮하며 邪氣가 裏에 있으므로 關脈은 沈하게 나타나는데 다만 正氣가 虛하여 발생한 陰寒病이므로 脈이 浮하더라도 無力하며, 沈脈 또한 小細而緊하여 結胸證의 浮而有力, 沈緊沈遲有力과는 쉽게 구별된다. 藏結證에는 脇下에 본래부터 비塊가 존재하여 臍傍에 미치고 痛症이 少腹을 끌어당기는 듯하며 陰莖이 縮入되는 症候가 存在하기도 하는데, 이것은 陰盛陽絶한 死候로서 結胸證이, 心下에서 少腹에 이르기까지가 硬滿而痛하면서 手不可近하는 熱實證과는 근본적으로 다른 것이다. 종합해보면 藏結證은 正虛寒勝陽氣衰竭한 難治證으로서 患者의 狀態를 보아 理中湯이나 四逆湯 종류의 方劑와 關元, 氣海穴의 灸法을 施行하여 만일에 대비하여야 한다. (128, 129, 130, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 141條參照).

大陷胸湯은 大黃, 芒硝, 甘遂로 이루어져 있다.

芒硝는 軟堅하고 甘遂는 峻逐水氣하는데 甘遂는 다른 藥들과 함께 달이지 않고 生藥을 硏末하여, 달여놓은 湯藥과 충服하면 그 效果가 더욱 크다. 大黃은 蕩滌泄熱하는 作用을 取하여 水熱互結한 邪氣를 大便으로 排出시키려는 意圖로 使用한 것으로 腸實을 攻下하려는 것이 아니므로 응당 먼저 달여서 익은 것을 씀으로써 그 效果가 緩慢하게 나타나도록 한다. 本方은 攻堅逐水를 위한 峻劑이므로 한번 服用하여 峻瀉하였으면 응당 服用을 中止해야 한다. 만일 結胸證에 脈浮大, 按之有力하여 表邪가 未盡한 경우나 按之無力하여 正氣가 內虛한 경우는 모두 사용할 수 없다. 즉, 表邪가 未盡한 상태에서 攻下를 너무 일찍 시행하면 正虛邪陷이 되며 正氣가 이미 虛한데 다시 攻伐을 하면 반드시 正氣기 不支하여 虛脫한 상태에 이르게 되니 이를 仲景은 "結胸證, 其脈浮大者, 不可下, 下之則死."(132조)라고 明記하고 있다.

大陷胸丸은 大陷胸湯에 정력, 杏仁, 白蜜을 加한 것이다. 그 病位가 비교적 高位에 있으므로 정력과 杏仁으로 開結飮而利肺下氣하며, 白蜜로서 下趨之勢를 緩和하여 峻藥을 緩慢하게 사용하는 特徵이 있는 것으로 猛峻한 성질은 破堅蕩實하는 作用을 하고 緩慢한 性質은 上部에서 下部에 이르는 病邪를 두루 제거할 수 있다.

小結胸證은 邪氣가 微淺하고 熱도 가벼운 상태이므로 大陷胸湯으로 峻逐할 수 없고 小陷胸湯 정도로서 淸熱化痰시킨 것이다. 黃連은 下熱作用이 大黃보다 弱하고, 半夏는 破飮作用이 甘遂보다 緩慢하며, 괄蔞의 潤利作用은 芒硝보다 여리지만 胸中의 邪結을 消散한다는 意味에서는 큰 差異가 없으므로 小陷胸湯이라고 稱한 것이다.

寒實이 胸中에 結한 경우에도 峻攻하지 않으면 邪氣가 除去되지 않는다. 다만 苦寒한 藥으로 攻下하면 寒凝이 풀리지 않으므로 반드시 辛熱한 藥으로 水寒을 解散하여야 한다. 三物白散中의 桔梗, 貝母는 開肺解結하는 作用을 하며, 巴豆는 辛熱有毒하여 胸中의 寒凝堅結을 破한다. 따라서 病이 膈上에 있던 사람은 吐하며, 膈下에 있던 사람은 下利하게 된다. 만일 服藥後에 下利하지 않으면 뜨거운 粥으로 藥力을 補助하며, 下利가 그치지 않을 경우에는 冷粥을 服用하여 그치도록 한다. 이것은 巴豆의 성질이 熱을 얻으면 行하고, 冷을 얻으면 解하기 때문이며 巴豆毒에 中毒된 사람에게 冷飮을 服用시키면 毒性이 현저하게 解毒되는 것을 應用한 것이다.

(4) 患者의 胃氣가 虛한데 誤下를 하면, 邪氣는 內陷되지만 痰水와는 相搏되지는 않는 경우가 발생하기도 하는데, 이를 비證이라고 한다. 이른바 "病發于陰而反下之, 因作비也."(131조)라고 한 것이 이것으로 여러 가지 兼證에 따라 大黃黃連瀉心湯證, 附子瀉心湯證, 生薑瀉心湯證, 甘草瀉心湯證, 半夏瀉心湯證의 區分이 있다. 여기에서는 辨證의 편의상 旋覆花代자石湯證을 함께 다루기로 한다.

患者의 心下를 按壓하였을 때 柔軟한 느낌이 들거나, 硬하더라도 拒按疼痛이 없어서, 다만 患者가 답답하고 더부룩한 느낌을 自覺症으로 갖고 있는 경우를 모두 "비"라고 한다. 이 때문에 비證은 水蓄不行으로 발생하는 五령散證이나, 中焦虛寒外兼表邪로 발생되는 桂枝人蔘湯證 등의 여러 疾患 중에서 발견될 수 있다. 瀉心湯證은 誤下로 인한 것과 誤下를 거치지 않고 發生하는 것이 있으며, 太陽病 말고도 少陽病을 誤下하여 發生되기도 한다. 결국 諸般瀉心湯證의 원인은 邪熱이 胃에 內陷되었기 때문이라고 할 수 있다.

大黃黃連瀉心湯證의 主要脈證은 心下비, 關上脈浮이다. 邪熱이 胃에 內陷되었으므로 心下部가 妨悶不舒한 느낌을 갖게 되며, 有形의 積滯가 없으므로 손으로 눌러 보았을 때 柔軟한 상태를 유지하며 硬痛이 없다. 關上脈으로는 中焦의 病을 살피며 浮脈은 陽盛을 의미하므로 關上脈浮는 胃에 熱이 있음을 나타낸다. 따라서 舌苔는 黃니하게 나타나고 大黃黃連瀉心湯으로 淸熱泄비 해야한다. 만일 表證이 未盡한 경우에는 먼저 解表를 하여 表熱을 解散한 다음에 다시 비를 治療한다(151, 154, 164條參照).

大黃黃連瀉心湯은 大黃과 黃連의 二味로 이루어져 있다.

注家들 중에는 本方에 黃芩이 더 있어야 한다고 주장하는 사람이 있는데, 諸瀉心湯 중에는 모두 黃連과 黃芩을 合用하고 있고 熱이 胃에 聚集하고 있는 病理를 볼 때 本方에도 마땅히 黃芩을 加하는 것이 옳다고 볼 수 있다. 일반적인 湯藥은 끓여서 服用하는데 반하여 本方은 더운물에 담궈서 汁이 우러나게 하여 服用한다. 이것은 藥味를 輕揚淸淡하게 하여 단지 無形의 氣를 취함으로써, 大黃, 黃連, 黃芩의 苦寒泄熱하는 성질이 元氣를 損傷시키는 것을 防止한 것이다.

附子瀉心湯證의 주요증상은 心下비에 惡寒汗出이 있는 것이다. 熱이 胃에 있으면 心下비가 발생하고, 陽이 外虛하면 惡寒汗出이 된다. 本證은 陽虛한데 熱이 內陷하여 비證을 형성한 것이므로 苦寒한 藥으로만 비熱을 다스리려고 하면 陽氣가 더욱 虛해지고, 辛熱한 藥으로 扶陽하려고만 하면 泄熱할 수 없게 되므로 비熱이 더욱 심해진다. 때문에 附子瀉心湯은 陽虛를 扶助하고 비熱을 泄解해야 하는 虛實幷見證에 適方이 된다고 하겠다. (155條參照).

附子瀉心湯은 大黃黃連瀉心湯에 附子를 加한 것이다. 三黃은 苦寒泄熱하는데 藥力을 輕揚淸淡하게 하기 위해서는 開水浸漬하며, 附子는 辛熱回陽하는데 浸漬하면 藥力이 雄壯해지지 못하므로 煎煮한다. 이렇게 하면 生熟의 성질이 다르고 寒熱의 기운이 달라도 두 종류가 함께 작용하여 各各 그 效力을 發揮하게 된다.

生薑瀉心湯證의 主要見證은 心下비硬, 乾噫食臭, 腹中雷鳴下利이다. 그 病理機制는 中土가 虛하여, 邪熱이 內聚되고 胃氣가 未和한 狀態에서 水寒을 挾한 것이다. 胃는 水穀之海이므로 胃和하면 穀消水化하지만 胃不和하면 穀不消하여 乾噫食臭하게 되고, 水寒不化하므로 腹中雷鳴下利한다. 本證의 비는 다만 熱聚하여 發生하는 것이 아니라 胃虛不運이 겹친 것이므로 비의 狀態가 前證들보다 甚하다. 따라서 눌렀을 때 柔軟하지 않고 硬滿하나, 結胸證의 硬滿疼痛과는 根本的으로 다르다.

生薑瀉心湯은 生薑, 人蔘, 乾薑, 黃芩, 半夏, 黃連, 大棗로 構成되어 있다. 그 中芩連은 비熱을 泄하고, 生薑과 半夏는 散水降逆하며 胃氣가 虛한 상태에서 腸鳴下利가 나타난 것으로 大黃을 쓰지 않고 人蔘, 乾薑, 甘草, 大棗를 사용하여 補中溫裏하였다.

甘草瀉心湯證의 主要見證은 心下비硬而滿, 下利甚多, 一日數十行, 食穀不消, 腹中雷鳴과 함께 乾嘔, 心煩不安의 감각이 있는 것이다. 本證의 病理機制 역시 邪熱이 內聚하여, 胃氣未和하고 中土虛寒하므로 下利腸鳴이 발생하는 것이다. 心下비硬滿은 生薑瀉心湯證과 같으나 中虛가 비교적 甚하고 水氣를 挾하지 않은 狀態이므로 乾噫食臭의 症狀이 없고, 下利가 甚하게 나타나면서 乾嘔, 心煩하는 것이다. 이는 胃虛가 甚하여 客氣가 上逆하기 때문에 發生한 것이므로 甘草의 緩解補中에 重點을 둔 것이다.

甘草瀉心湯은 甘草, 黃芩, 乾薑, 半夏, 大棗, 黃連으로 구성되어 있다.

本證의 病理機制는 生薑瀉心湯證과 대략 같으나 水氣를 挾하지 않고 中虛가 비교적 甚한 상태이므로 散水하는 生薑을 쓰지 않고 甘草의 用量을 가중하여 甘緩補中하는 能力을 培加시킨 것이다. 生薑瀉心湯證은 本證보다 中虛가 甚하지 않은 狀態인데도 人蔘을 썼는데, 中虛가 더 甚한 本證의 경우에는 더욱 人蔘을 쓰는 것이 妥當하다.

半夏瀉心湯證의 主要症狀은 嘔而腸鳴, 心下비滿이며 특히 嘔吐가 甚한 경우이다. 腸鳴과 心下비滿의 病理機制는 生薑瀉心湯이나 甘草瀉心湯證과 相同하지만 胃氣의 上逆이 비교적 甚하고, 水氣를 挾하지 않았으며 中虛證이 顯著하지 않으므로, 生薑瀉心湯證의 乾噫食臭나 甘草瀉心湯證의 乾嘔心煩이 나타나지 않고, 嘔吐가 特異하게 나타나는 것이다(149條參照).

半夏瀉心湯은 半夏, 黃芩, 乾薑, 人蔘, 甘草, 黃連, 大棗로 이루어져 있는데 半夏는 降逆止嘔하고, 芩連은 淸熱泄비하며, 人蔘, 甘草, 乾薑, 大棗는 溫中補虛한다.

旋覆代자湯證의 主要症狀은 心下비硬, 噫氣頻繁이다. 本證의 비硬은 胃氣가 弱하여 不運하는 것이므로 諸瀉心湯證이 熱聚于胃하여 發生하는 것과는 다르다. 本證의 噫氣頻繁은 胃氣가 虛하여 濁氣가 上逆하는 것으로서 水氣나 食滯가 없으며, 腸이 虛寒한 것도 아니므로 食臭를 동반하지 않고 腸鳴下利도 없다. 胃虛로 인한 濁氣逆上 때문에 本證에서는 臨床的으로 甚한 嘔吐가 常見된다. (161條參照).

旋覆代자湯은 旋覆花, 人蔘, 生薑, 代자, 甘草, 半夏, 大棗로 構成되어 있는데 旋覆花, 代자石, 半夏, 生薑은 降逆和胃하고 逆氣를 平하므로 胃氣가 和하면 噫氣嘔吐가 自除하며, 人蔘, 甘草, 大棗는 扶中補虛하므로 中氣가 運行되면 비硬이 自消하게 된다.

以上의 몇가지 處方은 모두 비를 主證으로 하나 運用上區別이 있다. 大黃黃連瀉心湯證은 단지 熱이 胃에 聚한 것이므로 淸熱泄비하고 附子瀉心湯證은 熱이 胃에 內陷되었는데 陽氣가 外虛한 것이므로 扶陽泄비하며, 生薑瀉心湯證은 熱邪가 胃에 陷下한데다가 水氣가 不化한 것이므로 散水泄비하고, 甘草瀉心湯證은 胃虛하여 客氣가 上逆한 것이므로 補中和胃에 重點을 두며, 半夏瀉心湯證은 中虛熱聚하여 胃氣가 上逆한 것이므로 降逆泄비하며, 旋覆代자湯證은 胃虛하여 濁氣上逆하는 것이므로 扶中降逆하여 治療하는 것으로 整理할 수 있다.

(5) 邪熱이 胸膈을 擾亂시키나 心下에 까지는 미치지 않으면 心中懊뇌, 不能安眠, 胸中悶塞結痛이 發生한다. 이것은 無形의 邪熱에 의한 것이고 有形의 實體에 의한 것이 아니므로 梔子시湯 정도로 淸宣泄熱한다. 본증은 表熱이 內傳되는 과정으로, 裏에까지 들어간 상태는 아니며 少陽病과 다르다. 少陽病은 邪氣가 半表半裏에 있는 것이므로 胸脇苦滿, 往來寒熱의 증상이 발생하지만 本證은 단지 熱이 胸膈에 머물러 心神이 被擾되므로 心中욱뇌, 不能安眠하는 것이다.

熱과 氣가 胸腹間에 壅結되어 心煩腹滿, 臥起不安하면 梔子厚朴湯으로 治療한다. 此證의 腹滿은 단지 氣壅에 의한 것이고 燥屎가 內阻된 것이 아니므로 滿而不痛하고 눌러도 硬塊가 없다. 만일 峻藥으로 瀉下하여 上焦에 熱이 남아있게 되면 寒氣가 內部에 있으면서도 身熱不去하고 微有心煩하는 現象이 나타나게 되며 梔子乾薑湯을 사용한다. (76, 77, 78, 79, 80, 81條參照).

梔子시湯의 梔子는 苦寒하여 淸熱하며, 豆시는 輕淸하여 宣泄하므로 本方은 淸宣泄熱하는 작용을 갖게 된다. 方後에 "得吐者, 止後服."(76조)이라는 말이 있어서 本方이 吐劑라고 誤認하는 경우도 있으나 實際로는 이렇게 되지 않으며 간혹 嘔吐가 발생하는 것은 稀貴한 일이므로 梔子시湯에 催吐作用이 있다고 認識해서는 안된다. 또한 梔子는 苦寒하므로 中陽不足으로 便당하는 사람은 使用을 禁한다. 만일 中氣가 不足한데 氣少不足以息을 兼하면 梔子시湯에 甘草를 加하여 中氣를 補하며, 胃氣가 上逆하여 嘔吐하면 梔子시湯에 生薑을 加하여 胃逆을 降한다.

梔子厚朴湯은 梔子로써 淸熱除煩하고, 厚朴과 枳實로써 寬中泄滿한 것으로서 邪熱이 淸해지면 胸腹의 煩滿이 自除한다.

梔子乾薑湯은 梔子로 上熱을 淸하고 乾薑으로 中寒을 溫하는 것으로 순수하게 熱邪만 있고, 裏寒證이 없으면 使用할 수 없다.

3. 火逆證治

火法은 燒針, 熏위, 艾灸, 燒瓦背위, 燒地臥炭 등의 方法을 包括한다. 그 目的은 溫陽發汗시켜 陰寒證을 治療하려는 것으로, 三陽證이나 一切의 裏熱傷津患者에게는 使用할 수 없다. 太陽病에 火法을 誤用하여 變證이 形成되는 것을 火逆이라고 稱하며 다음의 두가지 類型이 가장 많다. 한가지는 汗不出한데 火邪가 內攻한 경우로서, 熱傷血絡하면 吐血, 便血이 발생하고, 熱傷筋脈하면 腰以下가 重滯麻痺하며, 熱傷胃津하면 躁煩섬語하며, 陰虛陽亢하면 小便難, 口乾咽爛, 手足躁擾, 捻衣摸床하는 등 熱熾津傷하는 病變이 나타난다. 그 預後는 대개 陰液의 回復與否에 따라 判斷할 수 있다. 다른 한가지는 汗出이 많으면서 心陽이 損傷되는 病變으로서 이 경우에 대해서 仲景은 세가지의 救治方劑 즉, 桂枝甘草龍骨牡蠣湯, 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯, 桂枝加桂湯을 設定하였다.

太陽病을 火法으로 取汗하여 心陽이 擾亂됨으로써 煩躁驚恐이 發生하면 桂枝甘草龍骨牡蠣湯으로 治療한다. 大靑龍湯證의 煩躁證은 表寒未解陽鬱于內하여 發生된 것이므로 無汗, 高熱, 口渴이 幷發하며, 乾薑附子湯證이나 茯령四逆湯證의 煩躁는 陽虛陰盛한 것이므로 肢冷脈微의 陰寒證을 수반하지만 本證의 煩躁는 心陽虛하여 心神이 擾亂된 것이므로 上述한 情況이 없고 다만 心神不寧을 主證으로 한다. 治法은 復心陽, 安心神을 爲主로 한다.

만일 火法을 誤用하여 發汗을 過多하게 하면 驚狂, 臥起不安의 症狀이 나타나는데 이것은 心陽外亡에 起因한 것으로 前證보다 危重한 상태이다. 이럴 때에는 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯으로 治療한다.

만일 燒針으로 取汗할 때 針孔으로 寒邪가 侵入하면 局部가 紅腫如核하며, 下焦의 寒水之氣가 少腹으로 上衝하는 奔豚證이 발생한다. 이럴 경우에는 桂枝加桂湯으로 解外邪, 制水氣하는 同時에 艾炷로써 核上을 灸하여 外寒을 散解한다. 茯령桂枝甘草大棗湯證은 단지 臍下悸, 欲作奔豚의 정도이지만 本證은 이미 奔豚證을 형성하고 아울러 表證까지 있는 경우이다(110, 111, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119條參照).

桂枝甘草龍骨牡蠣湯方

桂枝一兩(去皮) 甘草二兩(炙) 牡蠣二兩(熬) 龍骨二兩

桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方

桂枝三兩(去皮) 甘草二兩(炙) 生薑三兩(切) 大棗十二枚(擘) 牡蠣五兩(熬) 蜀漆三兩(去腥) 龍骨四兩

桂枝加桂湯方

桂枝五兩(去皮) 芍藥生薑三兩(切) 甘草二兩(炙) 大棗十二枚(擘)

桂枝甘草龍骨牡蠣湯은 桂枝甘草湯에 龍骨, 牡蠣를 加한 것으로 桂枝와 甘草는 心陽을 振奮하고, 龍骨과 牡蠣는 心神을 安靜시킨다. 다만 本方은 桂枝의 用量이 桂枝甘草湯의 4분의 1에 불과하므로 本方의 主眼點은 心神不寧한 상태의 煩躁驚恐과 불규칙적인 心悸欲按의 症狀을 治療하는데 있다.

驚狂, 臥起不安의 증상은 煩躁驚恐症狀보다 嚴重한 경우로서 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方을 使用한다. 此方은 桂枝, 龍骨, 牡蠣의 用量을 桂枝甘草龍骨牡蠣湯보다 增量하여 復陽安神하는 能力을 培加시킨 것이다. 汗은 心液이므로 汗多하면 心氣虛해지고 心氣虛하면 痰濁이 많아지므로 本方에서는 生薑과 大棗로써 助中焦, 益心氣하는 以外에 蜀漆을 加하여 痰濁을 淸除하였다.

七. 風濕證治

六淫邪氣가 外部에서 侵襲하면 그 邪氣의 種類에 따라 各異한 症狀을 發生시킨다. 〈太陽篇〉의 風濕에 관한 三方證은 실제로는 寒邪를 挾한 것으로, ≪內經≫에서 이른바 "風寒濕三氣雜至, 合而爲痺也. 其風氣勝者爲行痺, 其寒氣勝者爲痛痺, 濕氣勝者爲著痺也."(《素問·痺論》)라고 한 '痺證'과 成因이나 症狀이 비슷하다. 그러므로 本證은 祛風, 勝濕, 溫經, 逐寒하여 風寒濕의 邪氣를 驅逐시킴을 治療原則으로 한다.

身體疼煩不能自轉側, 脈浮虛而澁하면서 口渴이나 嘔吐의 陽明, 少陽證이 없는 것은 風濕之邪가 肌表에 相搏한 것으로, 風淫이 勝하면 身體疼痛하고 濕淫이 勝하면 身體重著難于轉側하다. 脈搏이 浮虛한 것은 表虛이며, 脈이 澁한 것은 濕寒이 阻滯된 것이고 血少를 意味하는 것이 아니다. 脈象으로 미루어 보면 本證은 汗出表虛의 狀態이므로, 桂枝附子湯으로 溫經祛風勝濕해야 한다. 만일 患者가 脾虛하여 津液을 運行할 能力이 不足하면 大便이 硬해지는데 이럴 때는 桂枝附子去桂加白朮湯으로 치료한다.

만일 寒濕之邪가 비교적 重하면 筋骨肢節間에 留著되어 骨節疼痛, 체痛不得屈伸, 近之則疼痛益劇의 症狀을 發하며, 同時에 衛陽虛에 의한 汗出惡風不欲去衣, 裏陽虛에 의한 呼吸短促, 下焦의 陽氣不化에 의한 小便不利, 濕에 의한 身體微腫이 나타날 수 있다. 이 때에는 甘草附子湯으로 溫陽除濕함으로써 邪를 緩攻해야 한다. 本證은 桂枝附子湯證 보다 심한 경우인데도 도리어 治療를 緩慢하게 하는 것은 桂枝附子湯證의 風濕은 外部에 있어서 빨리 除去할 수 있는 反面에 本證은 表裏의 陽氣가 모두 虛하여 病이 筋骨肢節間에 들어간 狀態이기 때문이다. (174, 175條參照).

桂枝附子湯의 桂枝는 辛溫하여 風寒을 外散하고, 附子는 辛熱하여 溫經逐寒濕, 止疼痛하며, 甘草와 生薑, 大棗는 營衛를 調和한다. 本方의 藥物은 桂枝去芍藥加附子湯과 같으며 甘草, 生薑, 大棗의 用量까지도 완전히 같다. 다만 本方은 桂枝와 附子의 용량이 비교적 많을 뿐이다. 治療作用이 다른 점은 桂枝去芍藥加附子湯證은 脈促胸滿, 微惡寒하는, 太陽病誤下로 인하여 表邪가 內陷되고 衛陽 또한 虛衰된 경우를 扶陽救表하는 것이고, 本證은 脈浮虛而澁, 身體疼痛, 不能自轉側하는 風濕相搏으로 濕勝陽微하여 痺가 筋脈에 著한 경우를 桂枝와 附子로 開筋脈之痺하는 것이다.

桂枝附子去桂加白朮湯에서 桂枝를 去한 것은 津液의 耗損을 피하기 위함이고, 白朮을 加하는 것은 健脾하여 水精四布케 함으로써 便硬을 解消하기 위함이다.

甘草附子湯은 附子와 桂枝로써 溫經逐寒하고, 白朮로 去濕하며, 甘草로 諸藥을 緩和한 것이다. 완만한 攻伐을 시행하여 筋骨의 邪氣를 모두 托出시키기 위하여 本方에서는 附子를 少用하고 甘草로 君을 삼았다.

上記한 三方은 風濕을 治療할 수 있는데, 그 運用上桂枝附子湯은 去風勝濕하여 表邪를 驅逐하려는데 置重한 것이고 去桂加朮湯은 崇土勝濕한데 偏重한 것이며, 甘草附子湯은 溫經除濕에 置重하여 완만하게 邪氣를 攻下하는데 重點을 두고 있다.

第二節陽明病

一. 陽明病槪說

陽明病은 外感病의 過程中에서 邪熱이 가장 極盛한 段階로서 '裏熱實'의 證候性質을 갖는다.

古人은 陽明을 "兩陽合明"이라고 解析하였는데 이것은 太陽病과 少陽病이 進一步된 狀態를 나타내는 것으로 陽熱의 亢極을 특징으로 한다.

陽明病의 主要病理機制는 '胃家實'로서 '胃家'란 腸胃를 總稱하는 것이고 '實'은 邪가 盛하다는 뜻으로 外感病邪가 手足陽明의 二經으로 傳入되면 陽氣가 旺盛하여 化熱化燥하기 쉬우므로 熱證과 實證이 발생하게 된다.

病이 表에 있지 않고 腸胃에 있으므로 陽明病은 裏熱實證이 되는데 만일 胃氣가 虛憊하여져서 陽氣가 衰弱하게 되면 病邪가 裏로 傳入하게 되어 虛寒의 三陰病變이 발생하게 되므로 古人은 이것을 "陽明은 三陰의 外蔽"라고 표현하였다.

陽明病은 經證과 腑證으로 大別되는데, 無形의 邪熱만 있고 腸中에 燥屎의 內結이 없는 경우를 經證이라고 하며, 邪熱이 內傳되어 燥屎가 형성된 경우를 腑證이라고 한다. 일반적으로 陽明腑證은 經證보다 嚴重한 상태로서, 經證의 邪熱이 亢進되어 津液을 燒灼시킴으로써 腸中이 乾燥하게 되어 발생하는 경우가 많다. 이때문에 經證이 未罷한 상태에서 腑證이 形成되는 경우가 있는가 하면, 始終無形의 邪熱만 있고 腑證으로 傳入되지 않은 경우, 病이 入裏하자마자 腑證을 形成하는 경우가 있다.

陽明病의 形成原因은 다음과 같은 세가지가 있다. 첫째, 病邪에 感受된 정도가 매우 甚하여 비록 發汗解表를 하였으나 能히 逐邪外出하지 못하고 傳裏化熱하는 겅우, 둘째, 患者의 陽氣가 본래부터 旺盛하여 外邪가 쉽게 入裏化熱하는 겅우, 셋째, 辛溫之劑로 過多發汗하거나 잘못 攻下하는 등 誤治로 인하여 津液을 損傷시켰을 경우이다.

陽明病은 三陽經의 病邪가 裏로 발전해 가는 過程에서 形成될 뿐만 아니라, 三陰經病에서 正氣가 回復되어 陽勝陰退하는 경우에도 발생한다. 太陽病을 發汗하지 못하거나 철저히 하지 못하면 表邪가 外解하지 못하고 傳入되어 陽明病을 형성하게 되며, 少陽經에 邪氣가 있을 경우도 이를 和解시키지 못하면, 外達되지 못하고 傳裏되어 此病을 形成하게 된다.

이외에도 太陽病의 發汗太過나 早用攻下, 誤利小便등의 誤治는 津液을 損傷기켜 陽明病을 形成시킨다.

二. 陽明病의 脈證

1. 主要脈證

陽明病의 主要脈證은 身熱汗自出, 不惡寒, 反惡熱, 脈大이다. 外感熱病이 發展하여 陽明病으로 傳入되면 經證이나 腑證을 莫論하고 高熱이 發生하며, 熱이 津液을 外泄시키므로 즙즙然汗出한다. 表部의 風寒은 解消된 상태이고 裏部의 邪熱이 獨盛하므로 惡寒이 없고 도리어 惡熱한다. 陽氣가 亢旺하고 邪熱이 壅盛된 상태이므로 脈은 盛大洪滑하고 有力하다. 만일 脈形은 大하나 重按時虛弱無力한 것은 正氣가 虛微한 것이므로 實熱證이라고 볼 수 없다. (182, 186條參照)

2. 陽明經證

陽明經證은 邪熱이 亢盛하지만 燥屎는 아직 形成되지 않은 것으로서 身大熱, 汗大出, 大口渴, 脈洪大或浮滑의 四大證을 나타낸다. 舌苔는 薄黃乾燥하여 氣粗如喘, 面赤, 面垢가 나타나기도 하며 甚하면 心煩躁擾, 섬語遺尿, 昏睡가 나타난다. 만일 邪熱이 陽明의 內部에 鬱伏되어 四肢로 外達되지 못하면 도리어 四肢厥冷의 假寒現象이 나타날 수 있으므로 <厥陰篇>의 熱厥證이 이에 該當한다. (176, 219, 350條參照)

3. 陽明腑證

陽明腑證은 邪熱이 傳裏되어 腸中에 燥屎가 內結된 것으로서 病程이 經證에 비하여 嚴重한 것이다.

陽明腑證의 일반적인 脈證은 日포時發潮熱, 手足즙然汗出, 臍腹部脹滿疼痛, 大便秘結, 失氣頻繁, 脈沈遲而實或滑數, 舌苔厚黃乾燥, 舌邊尖起刺, 甚則焦黑燥裂이다. 邪熱이 上蒸하면 神昏, 섬語如見鬼狀, 煩躁不寐, 驚癎계종, 循衣摸床, 兩目直視, 視物昏糊不明, 喘息不得臥等의 危證이 發生하기도 한다. (105, 207, 212, 214, 215, 217, 218, 239, 241, 242, 248, 249, 250, 252, 253, 254, 255條參照)

三. 陽明病의 病證

1. 不惡寒

太陽病은 發熱惡寒하며, 少陽病은 寒熱往來하며 모두 惡寒現象이 있지만 陽明病은 不惡寒但惡熱한다. 이것은 表邪가 傳裏化熱하여 表裏俱熱證을 形成하기 때문이다. 그러므로 조금이라도 惡寒이 남아있으면 表邪가 완전히 解散되지 않았음을 의미한다. 다만 汗出過多하여 주理가 열려있는 상황에서는 背部에 微惡寒이 發生하거나 時時惡風의 症狀이 發生할 수 있으니 이것을 表邪가 未盡한 것이라고 誤認하여 發汗하면 안된다. 만일 發汗하면 반드시 陽亢陰竭의 상태가 되어 死亡하게 된다. 辨證의 關鍵은 太陽과 陽明의 二證이 갖고 있는 기본특징에 있다. 즉, 太陽病은 惡寒을 위주로 하면서 동시에 脈浮無汗, 惡風自汗, 口和舌淡 등의 증상을 隨伴하지만, 陽明病은 惡寒이 간혹 나타나고, 惡寒의 정도가 輕하면서 동시에 脈大, 口燥舌乾의 증상이 나타난다.

2. 發熱

陽明病의 發熱은 裏熱이 外部로 蒸騰되어 發現되며 그 熱狀이 竹筒을 熏蒸할 때의 熱氣와 같아서 太陽病의 翕翕發熱狀과는 다르다. 그러나 陽明病중에는 熱이 높지 않은 경우가 있는데, 이것은 熱이 內部에 모여있기 때문에 表熱이 높지 않은 것이며 이를 邪熱이 輕淺한 상태로 誤認하면 안된다. 때로는 이와 반대로 手足厥冷이나 膚表如氷 등 重症의 假象이 나타나기도 하는데 이 경우는 肢體가 비록 厥冷하더라도 胸腹을 만져보면 반드시 熱이 있고, 아울러 唇焦舌燥, 渴飮冷水, 不欲盖衣, 小便色赤하며, 脈이 비록 沈하지만 重按해보면 반드시 滑數有力하다.

3. 自汗出

陽明病의 汗自出도 太陽中風의 自汗出과는 다른데 太陽中風에서의 汗出은 爽快하지 않으나 陽明自汗은 끊임없이 땀이 나서 밥지을 때 김이 나는 것과 같으며 간혹 久虛無津하면 無汗하고(196條) 陽明黃疸의 경우에는 但頭汗出하기도 한다.(236조)

4. 口渴

論中에 "病人不惡寒而渴者此轉屬陽明也"라고 한 부분이 있는데 不惡寒은 邪氣가 表에 있지 않다는 것이고, 口渴은 裏熱이 이미 盛하여 津液이 損傷받았다는 것이다. 口中이 和而不渴한 것은 裏寒에 속하는 것이며 陽明病이 아니다. 陽明病口渴의 특징은 口乾舌燥, 渴飮不止, 喜冷飮한 것으로서 太陽蓄水證의 渴欲飮水, 得水則嘔의 경우와 구별된다.

5. 腹滿疼痛

陽明腑證의 主要表現은 腹部脹滿疼痛으로서 部位와 程度에 따라 腑邪燥結의 深淺을 探測한다. 무릇 燥屎內結의 脹滿疼痛은 모두 臍腹部에서 發生하니 "病人不大便五六日, 繞臍痛, 煩躁, 發作有時者, 此有燥屎, 故使不大便也."(239조)라고 한 것이 이것이다. 이러한 種類의 疼痛은 반드시 拒按하며 塊狀이 있는 것처럼 느껴진다. 만일 心下鞭滿이 있으면 實邪가 上部에 있는 것으로 腸中으로 傳入되어 化燥成實하지 않으며, 少腹硬滿이 있는 것도 病이 下焦에 있어서 蓄血證이 發生된 것이므로 陽明腑實로 誤認하면 안된다. 腑實證의 腹滿은 實邪가 內踞한 것이므로 滿而不減하며, 조금 緩和된 느낌이 있다고 하더라도 充分하지 않다. 脾虛腹滿은 中寒氣滯에 起因한 것이므로 陽氣를 얻으면 풀리고 陰氣를 얻으면 聚하여 "時減復如故"의 變化를 나타낸다.

6. 大便

不大便, 大便難, 大便硬은 모두 腑實의 證據가 된다. 다만 이것만으로는 腑實證을 단정지울 수 없는 경우가 있는데 不大便十餘日, 但無所苦나 或便秘가 있더라도 裏에 邪熱이 없으면 모두 腑實證으로 볼 수 없다. 또한 論中에 "傷寒不大便六七日, 頭痛有熱者, 與承氣湯. 其小便淸者, 知不在裏, 仍在表也, 當須發汗,……"(56조)이라고 한 것은 小便이 淸하므로 裏熱이 있다고 볼 수 없는 경우로서, 腑實證의 診斷은 不大便뿐만 아니라 腹部滿痛과 裏熱의 存在(潮熱, 舌苔, 脈象 등)를 함께 考慮하여야만 正確한 診斷을 할 수 있는 것이다. 또한 陽明腑實證에는 下利證이 있을 때가 있는데 비록 下利淸水한다고 하더라도 腸中에는 燥屎가 結滯되어 있는 경우로서 후세의가는 이를 '熱結旁流'라고 표현하였으며 반드시 燥結을 瀉下해야만 下痢가 비로소 그치게 된다고 하였다. 이러할 때의 脈象은 滑數有力 또는 遲而滑하고, 潮熱섬語, 心腹硬痛의 症狀을 隨伴하며, 배설물에 臭氣가 많아 太陰虛寒證의 下痢와는 쉽게 구별된다.

7. 小便

일반적으로 裏에 邪熱이 있으면 小便이 黃하고 甚하면 黃赤해지며, 邪熱이 없으면 小便淸하다. 陽明病에서는 小便의 狀態로써 腑實의 程度를 探測하는데, 小便이 自利하면 津液이 膀胱으로만 下注되고 腸中은 乾燥하게 되어 大便이 硬結된다. 그러나 脾臟이 津液을 輸布하여 通調水道하지 못하여도 小便이 不利하거나 그 回數가 減少되는데 이 경우에는 水濕이 腸中에 留滯되어 燥屎가 形成되지 않는다. "若不大便六七日, 小便少者, 雖不受食, 但初頭硬, 後必당, 未定成硬, 功之必당; 須小便利, 屎定硬, 乃可功之, 宜大承氣湯."(251條)나 "當問其小便日幾行, 若本小便日三四行, 今日再行, 故知大便不久出."(203條)의 내용은 모두 小便의 利, 不利로써 腸中의 燥實을 診斷하는 例를 보여준 것이라고 할 수 있다. 그러나 臨床的으로, 燥熱이 亢極하여 津液이 虧耗됨으로써 小便이 短少해지는 경우를 上記한 水濕留滯 품未燥實의 症候로 誤認하여, 急下救陰할 機會를 잃으면 안되므로 "病人小便不利, 大便乍難乍易, 時有微熱, 喘冒不能臥者, 有燥屎也, 宜大承氣湯."(242조)이라고 한 것이 이에 해당되는 內容이라고 할 수 있다.

8. 섬語와 鄭聲

陽明熱實하여 邪熱이 上乘하면 神昏섬語症이 나타나는데, 此證은 神氣不足으로 因하여 發生되는 鄭聲症과 區別된다. 섬語는 神志昏亂, 語無次序, 如見鬼狀, 聲重有力한 것으로 實證에 속하며 高熱神昏의 경우에서 多發한다. 鄭聲은 聲音低微無力, 言語重復, 神志似淸非淸, 似매非매한 것으로 ≪內經≫에서 이른바 "言而微, 終日乃復言者, 此奪氣也."(《素問·脈要精微論》)가 이에 該當되며, 心腎不足으로 인하여 元神이 散亂되는 虛證에 屬한다고 할 수 있다.

四. 陽明病의 治療

陽明病經證은 淸解裏熱을 위주로 하고, 腑證은 瀉下實邪를 위주로 한다. 陽明病은 燥熱한 性質을 갖고 있어서 津液을 傷하기 쉬우며, 津液이 損傷되면 邪熱이 더욱 熾盛하게 되므로 津液을 保存하는데 注意를 기울여야 하는데, 이러한 目的을 達成하기 위한 適切한 方法이 淸熱瀉實이라고 할 수 있다.

1. 淸法

陽明經證은 裏熱이 蒸騰하여 表裏俱熱한 것으로 白虎湯으로 裏熱을 淸解한다. 熱極陽鬱하여 四肢厥冷, 脈沈而滑한 것은 眞熱假寒證이므로 역시 白虎湯으로 主治한다.(176, 219, 350조를 참조)

本方은 淸熱劑의 代表方으로서 石膏는 辛寒하여 淸裏熱, 透肌表하며, 知母는 苦潤하여 除胃熱, 生津液하고, 粳米와 甘草는 養胃氣, 生津液하여 大寒藥으로 인한 脾胃의 損傷을 防止한다.

誤吐, 誤下나 大汗出後에 心煩口渴, 渴飮不止, 舌質絳, 苔乾黃, 背微惡寒或時時惡風하는 것은 津液이 損傷되어 熱傷氣陰한 것으로서 白虎加人蔘湯으로 淸熱養陰, 生津益氣한다. 무릇 汗大出, 脈浮大而규, 微喘, 甚則鼻煽 등의 症候는 모두 이 處方으로 치료할 수 있다.

白虎湯의 禁忌 : 陽明經에서 表證이 未解한 상태이면 곧바로 淸熱할 수 없고, 반드시 表邪를 先解한 後에 裏熱을 淸해야 한다. 만일 淸熱을 너무 빨리 하면 도리어 表邪가 被알되어 쉽게 透達될 수 없는 變證을 招來하게 된다.

2. 下法

下法의 使用範圍는 比較的廣範하여 蓄血證과 結胸證에서도 下法을 사용한다. 陽明病의 下法은 腸胃의 燥實을 瀉下하는 것으로서, 燥屎는 邪熱이 糟粕과 相結함으로써 發生한다. 만일 燥實을 瀉去하지 않으면 邪熱이 肅淸되지 않을 뿐 아니라 津液이 더욱 損傷되므로, 實熱을 瀉하여 津液을 保存해야 한다. 下法運用의 關鍵은 時機에 있으니 만일 너무 일찍 使用하면 陽邪가 內陷되어 變證을 誘發하고, 너무 늦으면 陰津이 內竭되어 危候에 이르게 된다. 實邪가 內阻된 것이 確實하면 망설임 없이 攻下法을 사용해야 하며 病程의 輕重과 病勢의 緩急에 따라 隨證處方한다. 代表的으로 大, 中, 調胃承氣湯이 있으며, 이를 分述하면 다음과 같다.

1) 調胃承氣湯證 : 邪熱이 陽明으로 初傳하여 腸中燥熱, 胃氣不和, 腑實未甚하거나 誤汗으로 인하여 津液이 虧耗됨으로써 腸中乾燥, 腹部脹滿, 不大便커나, 熱結旁流, 蒸蒸發熱, 心煩, 甚則섬語하는 경우에는 調胃承氣湯으로 胃氣를 微和한다. (105, 207, 248, 249조 참조).

調胃承氣湯은 大黃으로 瀉下實熱하고 芒硝로 潤燥, 軟堅하며 甘草로 和養胃氣한 것으로 緩慢한 瀉下劑에 屬한다.

2) 小承氣湯證 : 陽明腑證에 不大便或大便硬, 섬語潮熱, 心煩, 腹部脹滿而堅硬疼痛較輕, 脈實或滑疾, 舌苔黃垢, 邪滯內阻, 氣機不運, 燥實症象稍輕者는 小承氣湯으로 和之한다. (213, 214, 250條參照).

小承氣湯은 大黃올 實熱을 攻下하고, 枳實과 厚朴으로 宣通氣機하여 邪滯를 推下하고 脹滿비悶證을 消解시키는데 그 目的이 있다. 一服後에 腑實證이 消解되면 服用을 中止한다.

3) 大承氣湯證 : 陽明腑證에서 日포潮熱, 섬語, 煩躁, 腹部脹滿硬堅, 疼痛拒按하고, 甚한 경우 喘冒不得臥, 腹中矢氣頻繁, 大便秘結등이 있으며, 또는 熱結旁流하여 舌苔黃하고 焦燥起刺, 脈沈實或遲滑, 燥屎內結, 비滿燥實의 症狀이 發生하면 大承氣湯으로 峻下하여 陽邪亢極으로 인한 陰津의 損傷을 防止한다.

만약 熱灼神明하여 섬語如見鬼狀, 不識人事, 循衣摸床, 척而不安, 直視微喘, 目中不了了, 睛不和의 症狀이 있으면 裏邪가 壅實하여 正氣와 陰液이 모두 傷한 危證이므로 大承氣湯로 實邪를 急下하고 陰液을 保存한다.

또한 四肢厥冷, 面赤수赤, 脈沈有力, 腹滿堅痛은 腑實證의 重證으로서 火極似水하여 熱極而厥한 것이므로 大承氣湯으로 攻下한다. (212, 215, 238, 241, 252, 253, 254, 255조 참조)

大承氣湯의 大黃은 實熱을 瀉下하고, 厚朴, 枳實은 破氣導滯하여 大黃의 瀉下力을 增加시키며, 芒硝는 潤燥軟堅하므로 瀉下劑中의 峻劑가 된다.

大承氣湯은 峻烈한 攻下劑이므로 急下之證에 常用하나 使用上各別한 注意를 기울여야한다. 仲景은 "陽明病에 潮熱大便微硬한 者에게는 大承氣湯을 쓸 수 있으나, 不硬한 사람에게는 投與할 수 없다. 大便을 보지 못한지 6,7日이 지나면 燥屎가 염려되는데 燥屎의 생성여부를 알기 위해서 小承氣湯을 조금 주어보아 방귀가 나오면 燥屎가 있는 것이므로 攻下할 수 있다. 그러나 방귀가 나오지 않는 경우는 便의 처음 부분만 굳어지고 그 뒷 부분은 당泄의 상태에 있는 것이므로 攻下하면 안된다. 攻下하면 반드시 脹滿不能食의 症狀이 나타나게 되는데…… 방귀가 나오지 않는 경우에는 攻下하지 말 것이다."(209조)라고 하여 小承氣湯으로 腸中의 燥實程度를 探測하여 반드시 燥屎가 內結된 경우에만 大承氣湯으로 攻下할 것을 主張하고 있으며, "若不大便六七日, 小便少者, 雖不受食, 但初頭硬, 後必당, 未定成硬, 攻之必당; 須小便利, 屎定硬, 乃可攻之, 宜大承氣湯."(251조)이라고 하여 小便의 利, 不利로써 大便의 硬結程度를 探測하기도 하였다. 以上의 二條의 內容에 根據하여 보면, 비록 潮熱不惡寒, 不大便 6,7日의 狀態라고 하더라도 반드시 大承氣湯證이라고 할 수는 없으며, 用藥時 반드시 이 점에 유의하여야 함을 알 수 있다.

以上은 陽明病腑實證을 治療하는 3가지의 主要方劑로서 모두 燥實을 排除하고 裏熱을 淸肅시키는 功能을 갖고 있으며 病變의 輕重緩急에 따라 大·小·調胃承氣湯의 區分이 있게 된다. 大承氣湯은 가장 猛峻한 方劑로서 비滿燥堅實의 五個證을 俱備하고 있을 때 使用하며, 小承氣湯은 그 다음으로서 비滿實을 主症으로 하고 燥熱현상이 비교적 가벼울 때, 調胃承氣湯은 陽明腑實證의 初期에 약간의 燥結이 있어서 燥熱을 主症으로 할 때 使用한다.

4) 下法의 禁忌

(1) 表邪가 未解한 상태에서는 下法을 사용할 수 없다. 즉, 論中의 "若汗多, 微發熱惡寒者, 外未解也, 其熱不潮, 未可與承氣湯."(208조)이라고 한 것이 이에 該當되는 것으로, 裏實에 表證이 兼하였을 때에는 먼저 解表한 후에야 攻裏를 施行할 수 있으며, 만일 너무 일찍 攻下하면 表邪가 內陷되어 結胸이나 下利 등의 病變을 招來한다.

(2) 邪熱이 經에 있으면 攻下할 수 없다. 이것은 邪熱이 비록 陽明으로 傳入된 상태이지만 無形의 邪熱이 散漫되어 있고 燥實이 形成된 것은 아니므로 下法을 사용할 수 없으니, 論中의 "陽明病, 面合色赤, 不可攻之."(206조)라고 한 것이 이에 해당한다.

⑶ 邪氣가 上焦에 있으면 攻下할 수 없다. "傷寒嘔多, 雖有陽明證, 不可攻之."(204조)라고 한 것이나 "陽明病, 心下硬滿者, 不可攻之."(205조)라고 한 것이 이에 해당하는 것으로 嘔多는 邪氣가 上腕에 偏在하여 있음을 意味하거나 少陽證이 未罷하였음을 意味하며, 心下鞭滿 역시 臍腹部의 硬滿을 나타내는 陽明病의 攻下證과는 달리 邪氣가 胃脘에 結滯되어 大腸으로 轉入되지 않은 것이므로 함부로 攻下할 수 없다. 攻下를 잘못 施行하면 脾胃를 損傷하여 下利비滿證을 發生시킨다.

⑷ 胃氣가 虛寒하면 攻下할 수 없다. 論中에서는 "陽明病, 不能食, 攻其熱必홰. 所以然者, 胃中虛冷故也. 以其人本虛, 攻其熱必홰."(194조)이라고 하였으니 本證의 不能食은 中陽이 不振하여 胃中虛寒함에서 비롯된 것이고 邪實이 阻滯된 것이 아니다. 이것을 實證으로 認識하여 苦寒藥으로 攻下하면 胃氣가 더욱 空虛하여지므로 홰逆을 형성하게 된다.

⑸ 營血이 虛衰한 者는 비록 腑實證이 있어도 攻下할 수 없으니 論에서는 "脈反微澁者, 裏虛也, 爲難治, 不可更與承氣湯也."(214조)라고 記錄하고 있다.

⑹ 津液이 內竭하여 大便이 硬結될 경우 이것이 邪熱로 因한 것이 아니면 承氣湯을 줄 수 없다. (189, 194, 204, 205, 206, 214, 233條參照).

3. 潤導法

汗出過多, 小便數하여 大便堅硬이 招來되고, 脈浮而규 또는 趺陽脈浮而澁의 症狀이 나타나는 경우를 脾約證이라고 한다. 陽明과 太陰은 表裏관계로서 燥와 濕의 均衡을 維持하고 있는데, 지금 환자의 趺陽脈이 浮而澁한 것은 陽明胃氣가 亢進하고, 太陰脾氣는 弱化된 것을 意味한다. 즉, 脈浮는 陽氣盛을, 脈澁은 陰液衰를 나타내는 것으로 胃陽이 亢進하면 脾陰은 不足하게 되므로 胃內가 乾燥하여지고 便도 硬結하게 되는 것이다. 이 경우는 비록 大便이 硬結되었으나 陰液이 虛한 상태이므로 大承氣湯으로 瀉下할 수 없고 麻子仁丸으로써 潤燥通腸한다. 本證은 邪熱이 비교적 輕하고 燥熱, 섬語, 腹脹滿, 疼痛 등의 症狀이 없으므로 潤下하는 것으로 足하다. (246, 247條參照)

또한 汗出過多, 小便自利로 인하여 腸燥便秘가 發生한 때에도 大承氣湯으로 瀉下하지 않고, 蜜煎導法으로 導下시키며, 熱이 있는 경우에는 猪膽汁으로 灌腸한다.

麻子仁丸은 蜜로서 丸을 만드는데, 大黃, 枳實, 厚朴은 邪實行滯하고, 芍藥은 脾陰을 潤滋하며, 麻仁白蜜은 潤腸하고, 杏仁은 降肺氣하여 大腸腑氣를 順通시킨다.

蜜煎과 猪膽汁은 患者가 便意를 느낄때 肛門에 揷入하여 潤導시킨다.

五. 陽明病의 變證

1. 梔子鼓湯證

陽明病을 瀉下한 後에 餘邪가 未盡하여 胸膈間에 남아 있거나, 太陽經의 邪氣가 內傳되어 膈上에 蘊結되면, 心中懊뇌而煩, 飢而不能食, 但頭汗出, 舌苔微黃 등의 症狀이 發生하게 된다. 이것은 邪熱이 胸膈을 擾亂시킨 것으로서 白虎湯이나 三承氣湯으로 治療할 바가 아니므로 梔子鼓湯으로 胸膈의 邪熱을 宣透시킨다.

梔子鼓湯證과 白虎湯證의 區別 : 二者는 모두 熱證에 속하나 梔子鼓湯證은 邪氣가 中焦로 轉入되어 熱盛化燥의 現象을 일으키지 아니하고 邪氣가 上焦胸膈에 있는 것이며, 白虎湯證은 大熱, 大渴, 裏熱亢盛하며 邪氣가 中焦에 있는 것이라고 할 수 있다.

2. 猪령湯證

陽明裏熱이 膀胱으로 移行되어 水氣가 下泄되지 못하고 脈浮發熱, 渴欲飮水, 小便不利하면 猪령湯으로 滋燥, 利水, 淸熱한다.

猪령湯證과 白虎湯證은 모두 煩渴發熱이 있으나 둘 사이에는 病位와 性格의 다름이 있다. 白虎湯證은 中焦熱盛하여 汗出多하고 小便不利는 없는 것으로 裏熱津耗로 인한 渴證이지만, 猪령湯證은 熱이 下焦로 傳移되어 水氣가 不行하는 것이므로 小便이 不利하면서도 汗出은 많지 않은 津液不布의 渴證이다.

1) 猪령湯과 五령散의 區別 : 五령散證은 太陽表邪가 膀胱으로 傳入되어 裏熱도 盛하지 않고 表邪도 未解한 상태이므로 辛甘한 溫藥을 사용하여 溫陽散寒, 利水氣하는 것이며, 猪령湯證은 陽明裏熱이 膀胱으로 下移되어 表寒은 散解되었지만, 裏熱이 津液을 傷하고 또한 水氣가 있는 것이므로 鹹寒한 藥을 加하여 滋陰淸熱, 利水氣 하는 것이다.

2) 猪령湯의 禁忌 : 陽明熱盛하여 汗出過多하면서 口渴이 있는 者는 淸熱保津을 要點으로 삼아야 한며, 만일 猪령湯으로 그 小便을 利하면 도리어 津液內竭을 招來하게 된다. (223, 224條參照)

3. 虛寒證

陽明病은 陽氣가 亢旺한 實熱證이지만, 平素胃陽이 不足한 사람은 邪氣가 傳裏할 때에도 虛寒證을 發現한다. 太陰病의 虛寒證과 다른 점은 胃는 納穀을 위주로 하고, 脾는 運化를 위주로 하는 故로 不能飮食이나 上逆證은 胃에 속하고, 不能運化나 下利證은 脾에 속하여, 本證에서는 不能食, 홰逆, 或飮水卽熱, 食穀欲嘔 등의 胃府症狀이 주로 나타난다.

治療는 溫中散寒하고 健胃降逆시키는 것으로 不能食, 홰逆者는 理中湯에 丁香, 枾체를 加하고 胃虛濁飮上逆, 食穀欲嘔者는 吳茱萸湯을 使用한다.

4. 發黃證

發黃證은 發生原因에 따라 外感性과 內傷性으로 나누고, 證候의 性質上陽黃과 陰黃으로 나눈다. 陽明發黃證은 外感病中의 陽黃에 속하는 것으로서, 그 發生原因은 '瘀熱在裏'(124조)라고 할 수 잇다. 瘀熱은 濕熱이 瘀結不行하는 것으로, 陽明病에서 땀이 나지 않고 小便이 不利하면 濕熱이 瘀結되기 쉽다. 陽明病은 본디 汗出多, 小便自利를 特徵으로 하고 있어서 汗出하면 裏熱이 外越되고, 小便自利하면 水濕이 下泄되므로, 濕熱이 排泄되어 瘀結發黃이 發生되자 않는다. 그런데 지금은 無汗, 小便不利하므로 濕과 熱이 相搏, 鬱蒸하는 發黃證을 발생하게 되는 것이다. 陽明發黃證의 主要症狀은 面目周身皮膚가 橘子色과 같고, 小便短赤不利, 大便秘結, 口渴引飮, 心中懊뇌, 腹部脹滿, 胸脘비悶, 嘔吐泛惡하며 表邪를 兼한 경우에는 發熱, 惡寒, 脈浮를 나타낼 수 있다.

傷寒의 發黃에는 陽明濕熱發黃과 太陰寒濕發黃의 兩大類型이 있는데 前者는 陽黃에 屬하여 黃色鮮明하고 煩渴身熱하며 舌苔黃니 或黃燥, 脈多滑數或濡數하고, 後者는 陰黃에 속하여 黃色晦暗, 大便당薄, 口淡身不發熱, 或熱不甚, 舌苔滑潤, 脈或沈或遲하다.

蓄血證에서도 發黃이 있을 수 있는데 이 경우는 瘀血이 血分에 結한 것으로 小便自利, 小腹硬滿의 症狀이 있으면서 發黃이 되며 濁한 黃色을 띤다. 濕熱發黃은 瘀熱이 氣分에 있는 것으로서 小便不利, 尿色短赤, 脘腹비硬하며 黃色이 鮮明하다.

陽明發黃證의 治療는 濕熱을 外泄시켜야 하므로 淸熱, 利小便이 大原則이 된다. 구체적으로는 病程에 다라 淸熱, 疏導, 發汗, 通降腸胃, 利小便의 法을 施行하며 茵陳蒿湯, 梔子柏皮湯, 麻黃連초赤小頭湯을 活用한다.

1) 茵陳蒿湯證 : 陽明發黃, 鮮明如橘子色, 頭汗出, 周身無汗, 小便不利, 渴欲飮水, 腹部비滿等의 中焦瘀熱內實證에 氣가 宣通되지 못하면 茵陳蒿湯으로 濕熱을 淸利하고 熱實을 瀉下하여 邪氣가 二便을 通하여 排出되도록 한다.

茵陳蒿湯은 茵陳蒿, 梔子, 大黃으로 이루어져 있다.

本方을 構成하고 있는 세가지의 藥味는 모두 苦寒하니, 苦味는 勝濕하고 寒性은 淸熱하여 茵陳의 淸泄作用을 培加시킨다.

2) 梔子柏皮湯證 : 身熱發黃, 心煩懊뇌, 小便黃色, 無表裏證에는 梔子柏皮湯으로 淸熱利濕한다.

梔子柏皮湯은 梔子, 甘草, 黃栢으로 構成되어 있다. 梔子와 黃栢은 모두 淸熱去濕하는데 本證에는 腹滿이 없으므로 大黃을 쓰지않고 甘草를 사용하여 梔子와 黃栢의 藥力을 弱化시킨 것이다.

3) 麻黃連翹赤小豆湯 : 太陽病을 發表하지 못한 상태에서 濕熱이 內鬱되어 無汗, 身痒發黃, 小便不利하거나, 發黃의 初期에 表證이 解散되지 않았울 때에는 麻黃連翹赤小豆湯으로 發汗解表, 淸熱利濕한다.

麻黃連翹赤小豆湯은 麻黃, 連翹, 杏仁, 赤小豆, 大棗, 生梓白皮, 生薑, 甘草로 구성되어 있는데, 麻黃, 杏仁, 生薑은 表邪를 外散하고 連翹, 赤小豆, 生梓白皮는 淸熱利濕하며, 大棗는 和中하고, 甘草는 諸藥을 調和시키므로 表裏를 兼治하는 處方이 된다.

5. 蓄血證

陽明裏熱과 瘀血이 相合되면 陽明蓄血證이 發生된다. 그 症狀은 煩躁如狂, 脈沈而結로서 太陽病蓄血證과 差異가 없으며, 다만 善忘하는 特徵이 있다. 또한 瘀血이 凝滯된 것이기 때문에 大便이 비록 硬結되었더고 하더라도 쉽게 排便되며, 그 色이 黑而光澤하다. 輕證일 경우는 桃核承氣湯을 加減하여 사용하고 평소부터 瘀血이 있는 사람에게는 抵當湯을 사용한다. (237, 257條參照)

六. 陽明病의 預後

陽明病은 實熱에 의한 陽證이 病의 主體로 되어 있다. 이 時期는 邪氣의 亢進이 極盛한 만큼 이에 對抗하는 正氣의 防禦機轉도 旺盛하다. 따라서 이에 대한 治療가 正確하면 그 預後도 良好해서 危境에 빠지는 일이 드물 것은 當然하다. 그러나 治療의 適機를 잃어버렸거나 法과 度에서 그 治療가 적절치 못하면 正氣를 損傷시키는 結果를 招來하게 되어 氣脫, 陰竭이라는 危證으로 發展하게 되고 심지어는 死亡에 이르게 된다.

陽明病이 嚴重한 段階에 이르게 되면 神志의 異常이 發生하는데 이의 輕重으로써 病의 吉凶을 判斷하게 된다. 일반적으로 腑證에서 煩躁섬語가 있는 경우는 그렇게 危重한 것은 아니지만, 이러한 상태가 계속되어 神志昏궤하면서 아울러 陰津內竭이나 正氣外脫의 症候가 나타나면, 그 豫候가 매우 甚刻하다고 할 수 있다. 이를 仲景은 "直視섬語, 喘滿者死, 下利者死."(210조)라고 하였으니 直視섬語는 熱擾神明하고 陰津耗竭한 것이며 喘滿은 正氣上脫한 것이고 下利는 陰液이 下泄되는 것이라고 할 수 있다. 또한 太陽病을 誤發汗하면 陽明으로 傳屬되는데 이것을 繼續해서 發汗시키면 비단 陰津을 損傷시킬 뿐만 아니라 陽氣까지 損傷시키게 된다. 그 결과 胃中은 燥實한 邪氣가 停滯된 狀況이 되어 마침내 意識은 昏迷해지고 섬語를 發하게 된다. 그러나 이러한 狀況에서라고 脈이 滑하고 疾하거나 長하고 大하는 等의 實脈을 나타내면 그 形證이 비록 危重하더라도 脈證이 相合하는 경우이므로 死亡에까지 이르지는 않는다. 반대로 脈이 短하거나 澁한 虛脈을 나타내면 熱邪가 盛한데 대한 正氣의 衰退를 意味하므로 危難을 救하기 어려운 徵兆가 된다.

第三節少陽病

一. 少陽病槪說

少陽經은 膽과 三焦에 屬하고 手足厥陰經과 表裏를 이루고 있다. 少陽은 三陽의 하나로서 太陽은 表를 主하고 陽明은 裏를 主하며 少陽은 半表半裏를 主한다. 太陽經은 背部를 循行하고 陽明經은 腹部를 循行하며 少陽經은 身體의 側部를 行하여 太陽經과 陽明經의 사이에 位置한다. 따라서 外로는 太陽의 開를 따르고 內로는 陽明의 闔을 따라서 이 둘의 樞機作用을 한다.

少陽病은 他經으로부터 傳經되어 發生하기도 하고, 本經에서 自體的으로 發生하기도 하는데 邪氣가 脇下의 少陽膽經部位에 壅結하여 正邪가 表裏間에서 鬪爭하므로 往來寒熱, 胸脇苦滿, 口苦, 咽乾, 目眩 등의 症狀이 나타난다. 太陽病은 邪氣가 表에 있으므로 發汗하고 陽明病은 裏에 있으므로 瀉下하며, 少陽病은 表裏之間에 있으므로 汗이나 下를 하지 않고 小柴胡湯으로 和解시키는 것을 正治法으로 삼는다.

二. 少陽病의 主要脈證

1) 口苦, 咽乾, 目眩

이 三個症을 少陽病의 提綱이라고 한다. 少陽膽經과 三焦經은 內로 相火와 밀접한 관계를 갖고 있으며, 膽은 肝에 附屬되어 있어서 疏泄作用을 하고, 三焦는 氣機가 通行하는 道路가 된다. 少陽經이 邪氣를 받으면 氣가 鬱結되어 火化하는데, 이 膽火가 經을 따라 上行하므로 口苦가 나타나고, 津液을 灼傷하므로 咽喉乾燥가 되며, 肝膽의 外候인 目으로 上騰하므로 眩症이 발생된다.

2) 往來寒熱

發熱惡寒은 發熱과 동시에 惡寒이 출현하는 것이지만 往來寒熱은 寒熱이 交代로 나타나는 것이며 하루에 數次發作하고 發作에 일정한 시간이 없어서 학疾의 發作有時와도 區分된다. 이것은 正邪가 表裏之間에서 鬪爭하는데서 發生하는 것으로, 邪氣가 進하여 陰部로 入하면 惡寒하고, 正氣가 邪氣를 外出시키면 發熱하는 것이니 邪氣와 正氣의 進退勝復에 따라 寒熱交替現象이 발생하게 된다.

3) 胸脇苦滿

少陽經脈은 缺盆에서 腋으로 나와 脇部를 循行하므로 此經이 邪氣를 받으면 經氣가 不利하고 鬱而不舒하여 胸脇滿悶證이 발생한다.

4) 묵묵不欲飮食, 心煩喜嘔

少陽經의 氣가 鬱하여 疏泄作用이 원활하기 못하면 精神이 抑鬱되어 말하려고 하지 않으며, 鬱而火化하므로 煩躁氣急하게 된다. 또한 脾胃의 消化機能에도 영향을 미쳐서 不欲飮食하고, 심하면 嘔逆證이 발생하게 된다.

5) 脈弦細

脈이 端直而長한 것을 弦脈이라고 하는데 이는 肝膽이 病든 것을 意味한다. 細는 太陽病의 浮脈이나 陽明病의 大脈과 相對되는 槪念에서 사용한 것으로 "微細"하다고 할 때의 "細"로 이해할 것이 아니라 不大不浮하다는 意味에서 理解하는 것이 좋다.

上述한 脈證以外에도 少陽病은 邪進邪退하는 특성이 있으므로 病情의 變化가 多端하고 或見之症이 많다. 예를 들어 熱이 胸中에만 鬱結되고 胃에는 영향을 미치지 않으면 胸中發煩而不嘔하고, 熱이 津液을 耗傷시키면 口渴하며, 氣機가 不舒하고 血脈이 不利하면 腹中痛하며, 邪氣結聚하여 肝에 미치면 脇下비硬而有形하며, 三焦의 水道가 不通利하면 水飮이 內停되어 上凌하는 故로 心下悸, 小便不利하며, 邪氣가 表에 편중되면 口不渴, 身有微熱하고, 邪氣가 上部를 犯하여 肺氣가 不利하면 咳嗽를 發하는 등이다. 上述한 少陽病의 證候중에서 往來寒熱은 太陽病의 發熱惡寒이나 陽明病의 但熱不寒과 다르며, 胸脇苦滿은 太陽病의 頭項强痛이나 陽明病의 腹中脹滿과 같은 少陽病特有의 症候이므로 少陽病을 診斷하는 要點이 된다.

三. 少陽病의 治療

少陽病邪氣가 半表半裏에 居하므로 發汗이나 攻下치 못하고, 小柴胡湯으로 和解시킨다.

小柴胡湯은 柴胡, 黃芩, 人蔘, 半夏, 甘草, 生薑, 大棗로 構成되어 있는데 柴胡는 黃芩과 配合하여 少陽經腑의 熱을 淸解하고 肝膽의 氣滯를 疏泄하는 作用을 하고, 半夏는 生薑과 配合해서 胸膈部에 凝滯한 水飮을 外散하고 嘔逆을 降下하며, 人蔘, 甘草, 大棗는 補脾하여 扶正祛邪함으로써 邪氣가 太陰으로 傳變되는 것을 防止한다. 本方은 上昇과 下降, 開와 閉, 祛邪와 扶正의 兩面作用을 두루 갖추고 있으며 發汗이나 瀉下의 方法을 거치지 않고 淸透消通作用으로써 病邪를 除去하는 目的을 達成하므로 "和解"法이라고 부른다.

小柴胡湯의 隨症加減은 만일 心胸煩而不嘔하면 膽熱이 胸部에 蘊結된 것이므로 補하는 성질을 가진 人蔘과 燥한 성질의 半夏를 去하고 括蔞實을 加하여 淸熱去痰開結한다. 口渴症에는 半夏를 去하고 人蔘과 括蔞根을 加하는데 이것은 邪熱이 內迫하여 津液이 損傷받은 것이므로 溫燥傷津하는 半夏를 去하고 括蔞根과 人蔘으로써 淸熱生津한 것이다. 腹中痛은 肝脾가 不和하여 木鬱勝脾하고 血脈不和한 것으로서 苦寒한 黃芩을 去하고 芍藥을 加하여 平肝, 和血脈, 止腹痛한다. 脇下硬滿은 邪氣가 結聚되어 凝結된 것이므로 甘緩한 성질의 大棗를 除去하고 牡蠣의 鹹寒한 성질로써 軟堅消비하며, 心下悸, 小便不利는 水邪가 內停되어 氣化不行한 것이므로 寒凝하는 성질을 가진 黃芩을 去하고 茯령을 加하여 渗濕利水한다. 외부에 微熱이 있는데 口不渴한 것은 表邪가 未解한 것이므로 補하는 人蔘을 去하고 桂枝를 加하여 表邪를 散解할 것이며, 咳가 있는 경우는 寒邪가 肺에 客하여 發病된 것이므로 氣를 滯하게 하는 人蔘, 大棗를 去하고 生薑을 乾薑으로 바꾸며, 다시 五味子를 加하여 溫肺散寒한다.

四. 少陽病의 權變證治

少陽病은 禁汗, 禁下하므로 和解法으로 治療하는 것이 原則이다. 그러나 少陽病에는 또한 太陽病證이나 陽明病證을 兼하는 경우가 있어서 發汗이나 瀉下의 權變治法을 施行하기도 한다.

1. 太陽病症을 兼하였을 때의 證治

發熱微惡寒, 肢節煩痛, 心下支結, 微嘔는 太陽과 少陽이 함게 病든 症候로서 柴胡桂枝湯으로 治療한다. 發熱微惡寒, 肢節煩痛은 太陽病邪가 未盡한 것이며, 心下支結, 微嘔는 少陽病變이다. 다만 惡寒이 微微하여 太陽의 邪氣가 輕하고, 心下支結도 胸脇苦滿 정도로 甚한 것은 아니며, 嘔逆도 微嘔의 정도이므로 兩經의 病變이 그렇게 嚴重한 狀態는 아니라고 할 수 있다. 本方은 太陽과 少陽이 함께 병든 것이므로 柴胡湯과 桂枝湯을 合方하여 兩經의 邪氣를 解散한 것이고, 그 症狀이 비교적 輕하므로 用量은 각각의 半을 取하였다.

2. 陽明裏實을 兼하였을 경우

少陽病症을 具備하고 있으면서 腹脹滿, 鬱鬱微煩, 心下急, 大便不通, 舌苔乾黃 등의 陽明裏實證을 兼하는 경우는 少陽의 邪와 陽明의 腑實을 함께 解決하기 위하여 大柴胡湯을 활용한다. 또한 少陽病과 함께 燥屎內結이 있으면서 日포潮熱, 大便不利或熱結旁流의 症狀이 발생할 때에는 柴胡加芒硝湯으로 治療하니 前者는 正邪가 모두 實하여 腑氣의 壅塞 정도가 비교적 심한 것이므로, 大黃, 枳實로 攻下하는 것이고, 後者는 正氣가 비교적 虛한 상태이므로 小柴胡湯에 芒硝를 加하여 少陽의 邪를 和解하고 다시 潤燥軟堅함으로써 陽明의 燥結을 排除하되 正氣를 損傷시키지 않도록 한 것이다. (103,104, 136, 165조를 참조)

大柴胡湯은 柴胡, 大黃, 枳實, 生薑, 黃芩, 芍藥, 半夏, 大棗로 構成되어 있다. 本方은 小柴胡湯을 加減한 것으로 少陽의 邪氣가 未解한 狀態이므로 柴胡와 黃芩을 主藥으로 삼고, 裏實이 이미 形成되어 있으므로 大黃과 枳實을 加하여 攻下한다. 芍藥을 加한 것은 約營存液하기 위한 것이고, 人蔘, 甘草를 쓰지 않은 것은 緩中留邪하여 도리어 攻邪力을 減弱시킬 염려가 있기때문이다. 따라서 本方은 少陽을 外解하면서 陽明을 內通시키는 合治方劑가 된다.

柴胡加芒硝湯은 小柴胡湯에 芒硝를 加한 것으로 柴胡湯은 少陽을 和解하고 芒硝는 潤燥軟堅하여 역시 少陽과 陽明을 合治하는 方劑가 된다. 다만 正氣가 비교적 虛弱하고, 腸中燥結은 있어도 비滿은 심하지 않은 경우이므로 大黃과 枳實을 사용하지 않은 것이다.

3. 水飮內停, 陽鬱不宣을 兼하였을 경우

傷寒을 誤汗하거나 誤下하면 胸脇滿微結, 小便不利, 渴而不嘔, 但頭汗出, 往來寒熱, 心煩 등의 症狀이 발생할 수 있는데 이것은 邪熱이 少陽으로 陷下된 狀態에서 水飮이 停積不化되어 陽氣가 鬱而不宣한 증후이다. 이 경우에는 柴胡桂枝乾薑湯을 사용한다. 少陽의 邪熱이 鬱而不舒한 상태이므로 胸脇部에 脹悶感을 느끼며, 水飮이 內停되어 津液이 上部로 輸布되지 못하므로 口渴이 發生한다. 水飮이 停滯되면 膀胱의 氣化作用 또한 圓滑치 못하여 小便不利가 發生하며, 陽邪가 內鬱되어 宣泄되지 못하고 上部로만 薰蒸되므로 心煩, 頭汗出한다. 病症이 비록 복잡하기는 하지만 邪氣가 少陽에 있어서 正邪相爭하는 往來寒熱의 症候가 있으므로 少陽病을 爲主로 하여 治療한다. 따라서 柴胡桂枝乾薑湯으로 少陽의 邪氣를 和解하고, 아울러 停飮을 宣化하여 鬱陽을 透達시킨다. (147條參照).

柴胡桂枝乾薑湯은 柴胡와 黃芩으로 少陽의 邪熱을 和解하고 括蔞와 牡蠣로써 開結逐飮하며, 桂枝, 乾薑, 甘草로써 停飮을 宣化한다. 本方은 乾薑과 桂枝의 辛溫宣化하는 作用이 있으므로 初服時에는 도리어 微煩하며, 藥力이 두루 미친 다음에야 水氣가 化하여 汗出하면서 病이 解한다.

4. 邪氣彌漫, 虛實互見症의 경우

誤下後에 胸滿煩驚, 小便不利, 섬語, 一身盡重, 不可轉側 등의 症狀이 發生하는 것은 邪氣가 少陽에 陷하고 正氣가 虛衰하여 精神이 浮越되는 病情錯雜의 경우로서 柴胡加龍骨牡蠣湯으로 치료한다. 正氣가 虛하면 心腎이 浮越하여 煩驚하며, 熱氣가 陽明에 旺盛하면 섬語한다. 邪氣가 膈上에 있으므로 胸滿하고, 三焦의 決瀆作用이 不利하므로 小便不利하며, 邪氣가 少陽에 있어서 樞機의 작용이 不利하므로 全身이 무겁고 轉側이 困難하다. 本證은 上條의 柴胡桂枝乾薑湯證보다 더 嚴重하고 複雜한 경우로서 邪氣가 彌滿하고 表裏가 俱病하며 虛實이 互見하는 症候라고 할 수 있다. 柴胡加龍骨牡蠣湯으로 和解시키고 鎭固시켜서 攻邪와 扶正을 兼施한다. (107조를 참조)

柴胡加龍骨牡蠣湯의 柴胡, 黃芩, 半夏는 樞氣를 和解하고 胸滿身重을 除去하며, 龍骨, 牡蠣, 鉛丹은 鎭心神, 止煩驚한다. 大黃은 腸中의 實邪를 攻下하여 섬語를 멈추게 하고, 茯령은 利小便하며, 大棗, 生薑, 桂枝, 人蔘은 正氣를 補養하고 諸藥의 力量을 도와 錯雜된 邪氣를 主治한다.

5. 上熱下寒證治

患者의 胃氣가 素寒한 경우에 太陽의 邪熱이 傳裏되면 熱氣와 寒氣가 格拒되어, 熱은 胸中에 停留되어 上逆嘔吐를 發生시키고, 寒은 胃腸의 宣通을 妨害하여 腹痛을 發生시킨다. 이러한 類의 嘔吐腹痛은 上熱下寒에 屬하는 것으로서 黃連湯으로 淸上溫中한다. 本方은 半夏瀉心湯과 마찬가지로 嘔逆을 치료하는데 半夏瀉心湯은 嘔逆, 腸鳴, 心下비滿하면서 腹部에는 痛症이 없는 경우를 治하고, 黃連湯은 嘔逆, 腹中疼痛하지만 心下비滿이 없는 症候를 治하는 차이가 있다. (173조 참조).

黃連湯은 黃連을 君으로 하여 胸中의 熱을 淸解하고 乾薑을 臣으로 삼아 胃中의 寒을 溫之하며 半夏로는 降逆시킨다. 또한 人蔘은 補中하고 桂枝는 溫胃散寒하며 大棗는 培土和中한다. 此方은 寒藥과 溫藥, 甘味와 苦味가 錯雜되어 있으므로 甘草를 加하여 調藥을 造化시킨다. 本方은 陰陽格拒의 경우에 寒熱을 함께 다스려주는 역할을 한다.

五. 合病과 幷病

1. 太陽少陽合病의 證治

太陽과 少陽의 合病에 있어서, 發熱惡寒, 頭痛身疼, 咽乾, 胸脇苦滿 등의 症狀이 있으면 病邪가 太陽의 表에 偏重된 것이라고 할수 있으며, 太陽證狀은 가벼운데 口苦, 咽乾, 目眩, 大便下痢의 症狀이 있으면 熱邪의 趨勢가 少陽에 偏重되어 있는 것이라고 할 수 있다. 여기서의 下痢는 膽熱이 大腸으로 移行되어 津液을 逼迫下行시키는 데서 발생하는 것으로 肛門灼熱感과 後重感을 隨伴한다. 前者는 疏解를 爲主로 하여 柴胡桂枝湯을 쓰며, 後者는 淸泄을 爲主로 하여 黃芩湯을 活用한다. 또한 後者의 경우 下痢가 나타나지 않고 嘔吐가 나타나는 것은 邪熱이 大腸으로 下趨되지 않고 上逆하여 胃를 犯한 것이므로 淸裏熱하고 降氣逆하는 의미에서 黃芩加半夏生薑湯을 쓴다. 黃芩湯은 黃芩으로 淸熱하고 芍藥으로 斂陰하며 甘草와 大棗로써 和中하는 同時에 津液이 下奔하는 것을 緩和한다. 少陽의 邪熱이 淸해지면 腸中의 津液이 下迫되지 않았으므로 下利가 멈추게 된다. 本方은 熱利를 치료하는 기본방으로 후세에 널리 응용되었다.

黃芩加半夏生薑湯은 黃芩湯에 半夏와 生薑을 加한 것으로 降逆止嘔作用을 强化시킨 것이다.

2. 陽明少陽合病의 證治

陽明과 少陽의 合病에도 下利가 발생할 수 있는데, 脈滑數한 경우는 宿食이 있는 것으로 陽明이 病의 中心이 된다. 이러한 下利는 熱結旁流現象에 속하는 것으로 黃芩湯證의 熱性下利와는 다르다. 宿食이 內阻되어 있는 상태이므로 本證의 下利는 腹滿, 疼痛拒按, 潮熱의 症狀을 수반한다. 宿食의 內結은 攻下하지 않으면 除去되지 않고 또한 病의 中心이 이미 陽明에 있으므로 한 두개의 소양증상에 관계없이 大承氣湯으로 攻下한다. 다만 이경우에는 脈이 반드시 滑數하여 내부에 宿食이 停滯되어 있다는 確據가 있어야 한다. 만일 脈이 弦하면 陽明病에 少陽脈이 나타나는 것으로서 土虛木賊의 현상이며 逆證일 경우가 많다. 이 경우는 病邪가 陽明으로 완전히 歸屬된 것이 아니므로 攻下法을 쓸 수 없다.

3. 太陽少陽幷病의 證治

太陽少陽幷病에는 頭項强痛, 眩冒, 時如結胸, 心下비硬 등의 症狀이 나타난다. 仲景은 大椎, 肺兪, 肝兪 등의 穴을 刺하여 兩經의 邪氣를 泄하는 방법을 사용하였다. 太陽少陽幷病을 邪氣가 이미 內傳된 상태이므로 發汗을 할 수 없다. 만약 誤發汗으로 인하여 胃燥섬語를 유발하면 陽明腑實證으로 간주하여 치료하고, 脈弦하면 少陽의 邪氣가 완전히 제거되지 않은 것이므로 少陽病에 의거하여 치료하니 이 경우 仲景은 期門을 刺하여 肝膽의 邪氣를 泄하였다. 이것은 邪氣가 少陽에 있어서 汗이나 下를 시행할 수없으므로 刺鍼을 한 것으로 만일 이 경우를 誤下하면 邪氣가 內陷되고 腸胃가 大虛하여 心下硬痛而煩을 발생시키며 동시에 下利不止, 水穀不入의 상태가 되어 正虛邪實의 危候이 된다. (142, 150, 171조 참조)

六. 熱入血室

熱入血室證은 婦女가 月經時에 外邪의 侵入을 받아서 邪熱과 血이 互結되어 發生하는 病變이다. 이 證은 胸脇滿, 寒熱往來 등 少陽型證을 갖추고 있어서 少陽病의 일종으로 診斷과 治療를 한다.

血室에 대하여 歷代의 註家들은 衝脈이라고 하기도하고, 肝臟이라고 하기도 하며, 胞宮이라고 하기도 하였는데 胞宮이라는 說이 지배적이다. 胞宮은 子宮을 의미하며, 月經과 姙娠을 유지하는 작용이 모두 血液의 供給과 營養에 의지하는 고로 胞宮은 衝脈이나 肝臟과도 밀접한 관계를 유지하고 있다. 婦女는 月經時나 産後에 血室이 空虛하여 지므로 이때에 邪氣의 侵襲을 받으면 "血弱氣盡 주理開邪氣因入與正氣相搏"의 현상이 일어나 熱과 血이 互結되므로 肝膽의 疏泄機能에 영향을 미쳐서 熱入血室證을 발생하게 된다. 本證은 邪熱이 內陷된 정도에 따라 다음과 같은 세가지의 症候類型이 있다.

(1) 婦人이 中風이나 傷寒으로 인하여 發熱, 惡寒 등의 太陽表證이 있을 때, 마침 月經이 시작되면 血室이 空虛한 틈을 타서 表邪가 血室로 內陷된다. 表邪가 入裏하여 血과 더불어 結하므로 熱除身凉脈遲가 되고, 肝膽의 疏泄이 不利하게 되므로 胸脇下滿의 結胸狀이 발생한다. 또한 血熱로 인하여 心이 擾亂되므로 섬語가 발생되는데, 本證은 邪結이 裏에 偏重되어 있는 상태이므로 期門을 刺함으로써 肝經의 實熱을 瀉하는 방법을 쓴다.

(2) 婦人이 中風 또는 傷寒에 感한지 7, 8일이 경과하는 동안 寒熱往來가 일정한 시간을 두고 反復發作하고, 病을 처음 얻었을 때는 月經이 있던 것이 病이 진행됨에 따라 정지하는 것은 表邪가 內陷되어 熱이 血室에 入한 證據가 된다. 正氣와 邪氣가 相爭하여 少陽의 樞機가 不利하면 학疾과 같은 형태의 往來寒熱이 발생하며, 小柴胡湯으로 血室의 邪熱을 消解한다. 이 경우 小柴胡湯에 生地黃, 牧丹皮, 桃仁, 紅花, 赤芍藥 등을 加하여 淸熱凉血, 活血化瘀하면 더욱 좋다.

(3) 婦人이 太陽傷寒에 感受되었을 때 經水가 來하여 邪熱이 乘虛內陷하면, 晝日明了, 夜則섬語與見鬼狀의 神志昏迷症狀이 發生하는데 이것은 邪熱이 心神을 擾亂시켰기 때문이다. 氣分에 病이 없으므로 낮에는 神志가 明了한 것으로 邪熱이 內陷되었으되 血室에만 入하고 胃腑에는 들어가지 않았으므로 大承氣湯으로 攻下할 수 없다. 또한 邪氣의 趨勢가 이미 表部를 이탈한 상황이므로 解表法 역시 시행할 수 없다. 이러한 정황을 《傷寒論》에서는 "無犯胃氣, 及上二焦"(145조)라고 하여 胃氣를 損傷시키지 말도록 想起시키고 있다.

또한 陽明病形證이 있는 患者가 月經과 같은 下血이 있으면 이것도 熱入血室에 해당하는 病證으로, 섬語하고 頭面部에만 汗出한다고 해서 이것을 胃家實熱로 誤認해서 攻下法을 사용하면 안된다. 즉, 婦人이 陽明病中에 經行下血하여 熱入血室함으로써 섬語, 頭汗出하면 곧 期門을 刺하여 肝經의 實熱을 瀉해야 하며 胃家實이라고 인식하여 攻下를 하면 안된다.

이상에서 서술한 寒熱往來如학狀은 熱結이 가볍고 邪氣가 表部에 치우쳐 있는 것이므로 小柴胡湯을 쓰고, 如結胸狀胸脇下滿脈遲身凉섬語한 경우는 熱結이 裏部에 偏僻된 것이므로 期門을 刺하는 방법을 쓴다. 晝日明了, 暮則섬語의 경우는 病勢가 兩者의 중간정도에 해당하는 것이므로 胃氣와 上二焦를 犯하지 않으면 病이 낫는다고 한 것이다.

第四節太陰病

一. 太陰病槪說

胃는 陽明에 屬하고 脾는 太陰에 屬하여 脾胃는 서로 表裏가 된다. 따라서 胃陽이 陽明의 성질에 따라 病이 燥熱한 성질을 띠게 되며, 脾陽이 不足하면 太陰의 성질에 따라 寒濕한 성질을 띠게 된다. 따라서 陽明病의 경우는 燥熱傷津의 裏實熱證이 발생하지만 太陰病의 경우는 寒濕으로 인한 裏虛寒證이 발생하게 된다. 脾와 胃는 함께 中州에 위치하므로 陽經의 증상은 상호 轉化될 수 있다. 따라서 中氣가 虛한 자는 陽明病에서 太陰病으로 傳變될 수 있으며, 太陰病 중에서 中陽이 점차로 回復되는 경우도 陽明病으로 傳變될 수 있다. 臨床的으로 三陽病을 앓던 사람이 脾胃虛寒의 증후를 나타내게 되는 경우가 있는데 이것을 '傳經'하였다고 하고, 陽氣가 虛하여 病이 처음 들때부터 虛寒證象이 발생하는 경우를 '直中'이라고 한다. 傳經이나 直中을 막론하고 太陰病은 모두 裏虛寒現象을 나타내므로 本篇에서는 이를 함께 다루기로 한다.

二. 太陰病의 主要脈證

太陰病의 主要症狀은 腹滿而吐, 食不下, 自利, 口不渴, 時腹自痛이다. 여기서의 腹滿과 腹痛은 《內經》에서"諸濕腫滿, 皆屬于脾"(《素問·至眞要大論》)라고 한 것과 같이 脾臟이 虛寒하여 氣機가 不行하고 寒氣가 阻滯됨으로 因하여 발생한 것으로 燥屎가 內結하여 발생하는 陽明病의 腹痛과는 다르다. 後者는 燥屎가 內結되어 발생하는 것이므로 脹滿이 심하고 拒按하지만, 前者의 경우는 虛寒에 起因하여 발생하는 腹痛이므로 腹滿이 때로 減弱될 때가 있고, 喜按, 喜溫한다. 本證은 中焦의 虛寒에 起因하므로 不能飮食이나 或吐, 或瀉가 있으며, 아직 下焦의 氣化에는 영향을 미치지 않아 津液이 정상적으로 上昇되므로 口不渴하게 된다. 다만 吐利가 심한 경우에 渴症이 발생하는 경우가 있으나, 渴症만 조금 있을 뿐 飮水를 過多하게 하지는 않는다. 또한 寒濕이 中焦에 阻滯되어 있는 情況을 미루어 볼 때 本證의 舌苔는 白而滑니할 것이며, 脈搏은 濡弱하거나 沈遲하다고 할수 있을 것이다.

三. 太陰病의 治療

太陰病은 裏虛寒證에 속하므로 溫裏를 위주로 해야할 것은 당연하다. 論中에서는 "當溫之, 宜服四逆輩"(277조)라고 표현하였으니 補脾土, 溫中陽시키는 四逆湯이나 理中湯등의 處方을 隨證加減하여 활용한다. 만일 此病의 腹滿을 陽明燥實證이라고 誤認하여 攻下하면 中陽이 더욱 虛損되므로 滿悶이 심해지게 되니"若下之, 必胸下結硬"(273조)이라고 한 것이 이에 해당한다고 할 수 있다. (273, 277조 참조).

<太陰篇>에는 본래 理中湯이 없으나 <곽亂病篇>의 理中丸에 근거하여 此方을 유도해 내면 人蔘과 甘草는 補中益氣하고 白朮은 健脾勝濕하며 乾薑은 溫中散寒하여, 中虛로 因한 寒濕病에 사용한다.

四. 太陰病의 豫候

太陰病은 虛寒證이 腸胃에 局限되어 있는 상태이므로 그 豫候가 대개는 良好하다. 그러나 誤治를 하였을 경우에는 心腎陽虛를 초래하여 좋지못한 증후들을 발생하기도 한다. 太陰病에서 寒濕이 오랫동안 停滯되어 宣化하지 못하면 陰黃證이 발생되는데 陰黃과 陽黃의 구분에 대해서는 陽明病에서 이미 다루었으므로 여기에서는 略하기로 하겠다. 앞에서 論한 바와 같이 太陰病에서 陽氣가 回復되면 陽明病으로 轉屬될 수 있다. 즉 仲景이 말한바 太陰寒濕病에 걸린지 7, 8日이 지난 後에 大便이 硬結되는 것은 陽明病이라고 한 것이 그 예이다. 일반적으로 陰證이 陽證으로 轉化되는 경우는 病이 쉽게 나을 수 있으니, 太陰病의 脈이 微澁하다가 長脈으로 바뀌면 陰證이 陽證으로 변화하려는 좋은 徵兆라고 할 수 있다. 또한 脾陽이 回復되면 病中에 홀연히 煩躁下利가 발생하는데, 이것 역시 病이 나으려는 徵兆로서 脾陽이 振興되어 正氣가 邪氣를 外出시키므로 腸中의 腐穢가 排泄되는 것이다. 그러므로 이러한 종류의 下利는 腸中의 腐穢가 모두 빠져나가면 스스로 그치게 된다. 일반적으로 陽氣가 回復되면 下利가 그치고 手足이 따뜻해지며, 脈搏은 柔和有神하고, 苔는 니하던 것이 점점 깨끗해진다. 陽虛液脫로 因하여 泄瀉가 멈춘 경우는 手足이 반드시 厥冷하고, 脈搏은 微細欲絶하며, 舌苔 또한 니한 상태에서 호전되지 않는다.

5. 太陰病의 兼變證治

太陰病의 虛寒證은 腸胃에 局限되어 있으므로 치료가 容易하고 兼證이나 變證 또한 적다. 原文의 정신에 根據하여 이를 要約하면

(1) 下利腹脹滿의 太陰裏虛寒證에 身體疼痛의 太陽表證이 兼하여 있는 경우는 溫裏를 먼저하여 裏證이 消除된 後에 表病을 治療하는 것이 순서이다. 이렇게 先救裏後攻表하는 이유는 기본적으로 太陰臟機가 충실치 못한 환경에서 무모하게 攻表하면 表邪가 解散되기 전에 眞氣가 손상되어 陽氣는 外泄되고 裏寒은 增加되는 결과가 될 수도 있기 때문이다.

(2) 太陽病을 誤下한 後에 表邪가 內陷되어 腹滿時痛이 발생되는 것은 太陰病의 범주에 속하며 桂枝加芍藥湯으로 治療한다. 此證의 腹滿痛은 太陰裏虛寒證의 本病이 아니라 誤下로 因하여 발생된 것이므로 嘔吐나 下利 등의 情況이 없다.이 때문에 理中湯이나 四逆湯의 處方으로 溫之하지 않고 桂枝加芍藥湯으로 解表和脾하는 것이다.

表證이 未解한 상태에서 宿食을 俠하면 裏實滿痛의 症狀이 발생하며 桂枝加大黃湯으로 治療한다. 이 兩者는 表證은 서로 같지만 裏證은 다르므로, 解表藥은 같고 治裏藥은 다르니 前者는 裏虛에 屬하므로 芍藥으로 和脾한 것이며, 後者는 裏實에 속하므로 大黃을 加하여 導滯시킨 것이다. 이것으로 미루어 보면 前者의 腹滿痛은 喜按하고 腹滿이 심하지 않으며, 後者는 반드시 腹滿痛이 비교적 甚하면서 拒按할 것이다.실제적으로 前者는 太陽太陰同病이며 後者는 太陽陽明同病이라고 할 수 있다. (279, 280條參照)

桂枝加芍藥湯은 桂枝湯에 芍藥을 培加한 것으로 桂枝湯은 表邪를 散解하고 芍藥은 和脾함으로써 腹滿時痛을 치료한다.

桂枝加大黃湯은 桂枝加芍藥湯에 다시 大黃二兩을 加한 것으로, 本證의 大實痛은 腸中에 實邪가 있어서 비롯된 것이므로 大黃을 加하여 裏實을 疏通시킨 것이다.

處方은 後世의 溫下治方의 元祖가 되었다.

上記處方들의 大黃이나 芍藥은 모두 胃氣를 손상시키므로 脈弱無力한 환자의 경우는 大黃과 芍藥을 減量하여 中氣의 虛損을 방지해야 한다.

第五節少陰病

一. 少陰病槪說

少陰病의 성질은 全身性虛寒證이다. 少陰은 心腎二臟을 포괄하여 人身의 근본이 되며, 心腎의 機能이 衰弱해져서 抗病能力이 低下되면 少陰病變이 발생된다. 少陰은 本陰表陽의 성질을 갖고 있으므로 從陰化寒하기도 하며, 從陽化熱하기도 한다. 그러므로 本篇에서는 寒化와 熱化의 兩大類型으로 나누어 설명을 하고자 한다.

二. 少陰病寒化證의 證治

寒化證은 少陰病에서 비교적 많이 발견되는 證候類型으로 그 主要症狀은 無熱惡寒, 脈微細, 但欲寐이다. 陽氣가 不足하면 病邪가 侵入하였을 때에 從陰化寒하게 되므로 全身의 虛寒症狀이 나타나게 되며 다음과 같은 특징을 갖는다.

無熱惡寒 : 太陽病은 病邪가 初入하여 正氣가 衰弱되지 않은 상태이므로 正邪相爭의 표현인 發熱象이 많이 나타나지만 少陰病은 衰微하여 陰寒이 獨盛하므로 단지 惡寒만이 있고 發熱은 나타나지 않는다. 太陽傷寒病은 처음발생될 때에 간혹 微發熱而惡寒 하는 경우가 있으나 이것은 아직 正邪의 相爭이 본격적으로 일어나지 않았기 때문이며 시간이 경과함에 따라 반드시 發熱이 있게 마련이다. 그러나 少陰病의 惡寒은 陽虛로 因하여 全身이 溫運되지 못하여 발생하는 것으로 《內經》에서 이른바 "陽虛則外寒"(《素問·調經論》)의 뜻이라고 할 수 있다. 따라서 陽氣가 回復되가 전에는 惡寒이 제거되지 않으며, 衣服 따위를 입는 것으로도 쉽게 해결되지 않는다.

脈微細沈, 但欲寐 : 陽氣가 衰微하면 血液의 運行을 鼓動시키지 못하므로 脈이 軟弱無力해지며, 精神이 倦怠昏迷한 상태에 있게 된다. 이것은 《內經》에서 이른바 "陽氣者, 精則養神"(《素問·生氣通天論》)과 같은 脈絡에서 볼 수 있는 것으로 陽氣가 衰微하여 精神이 失養하므로 발생되는 것이며 疾病의 治愈期에 邪去正復하므로 나타나는 倦怠嗜臥와는 다른 것이다. (37, 281조 참조)

上記症狀을 基礎로 하여 少陰病의 疾病類型을 분류하여 보면 다음과 같다.

1. 陽虛陰盛厥冷下利의 證治

寒化證의 主要機制는 陽虛陰盛으로, 陽氣가 虛하지 않으면 비록 陰寒이 外盛하더라도 少陰病이 형성되지 않는다. 厥冷下利는 陽虛로 인하여 四末에 陽氣가 溫運되지 못하여 발생하는 것이며, 陰寒이 內盛하면 水穀을 腐熟시키지 못하므로 大便洞泄이 생기게 된다. 이러한 종류의 下利는 完穀不化한 형태의 大便이며 아울러 自利而渴하다. 少陰病은 下焦의 陽氣가 衰微하여 化氣昇津을 하지 못하고, 동시에 下利가 심하여 津液이 外泄되므로 口渴이 발생하는 것이며, 太陰病의 경우는 下焦의 陽氣에는 별 이상이 없는 상태이므로, 下利가 少陰病과 같이 심하지 않으며 口渴 또한 없다. 本證의 病機要點은 陽衰陰盛이므로 그 治療는 扶陽抑陰을 원칙으로 한다. 그러므로 方藥의 運用에 있어서 仲景은 乾薑과 附子를 多用하여 助陽散寒에 重點을 두었다. 病의 輕重과 體質의 强弱에 따라 다양한 證狀이 있으므로 그에 대한 내용을 구체적으로 다루어 보면 다음과 같다. (282, 287條參照)

(1) 寒盛陽微肢厥下利의 證治

寒盛陽微는 주로 脾腎陽虛에 起因한 것으로 四肢厥冷, 脈沈微而細, 下利淸穀, 口不能食, 或食則吐의 症狀이 발생된다. 치료는 回陽救逆을 急先務로 하여 四逆湯을 사용한다. 치료가 늦으면 煩躁不安등의 虛陽外脫證이 발생할수 있으므로 주의를 귀울여야한다. (225, 323, 324條參照)

四逆湯은 甘草, 乾薑, 附子로 구성되어 있는데 附子는 溫腎復陽하고, 乾薑은 溫中散寒하며, 甘草는 補中하여 蓄陰回陽하는 능력을 增强시킨다. 附子는 生用하면 그 효과가 더욱 신속하고 맹렬하다.

(2) 陰盛于內, 格陽于外의 證治

少陰病中에는 四逆湯證과 같이 四肢厥逆, 下利淸穀, 脈微欲絶의 證狀이 있으면서 도리어 不惡寒, 面赤이 나타나는 경우가 있다. 이것은 四逆湯證보다 더욱 심한 경우로서, 內臟의 陰寒이 熾盛하여 陽氣가 外部로 格拒되었기 때문에 內部에는 肢厥下利의 寒證이 있으면서 外部로는 不惡寒, 面赤등의 假熱狀이 나타나는 것이다. 本證은 陰盛格陽의 상태로서 病勢가 危急하므로 大劑로서 扶陽抑陰하지 않으면 안된다. 따라서 仲景은 四逆湯을 强化시킨 通脈四逆湯으로 本證을 治療하였다. (317, 370條參照)

通脈四逆湯은 四逆湯과 藥物構成이 같고 다만 用量에 차이가 있다. 四逆湯은 抑陰扶陽의 主方이지만 本證의 陰盛格陽 상태를 勘當하기에는 不足하므로 大附子一枚를 쓰고 乾薑의 用量을 倍加하여 內部의 陰寒을 급히 驅逐하고 外部로 格拒되어 있는 陽氣를 內返시키고자 한 것이다. 本方을 服用한 후 陽氣가 회복되는 證據는 脈에 나타나므로 仲景은 이를 "其脈卽出自愈"라고 하였으며 處方의 이름을 通脈四逆湯이라고 하였다.

(3) 陰盛于下, 格陽于上의 證治

本證에는 白通湯證과 白通加猪膽汁湯證의 두가지가 있다.

白通湯證은 惡寒, 四肢厥冷, 脈微, 下利面赤의 證狀이 나타나는데, 厥逆下利와 惡寒 등의 證狀은 四逆湯의 病理機轉과 같다. 다만 本證은 下利와 脈微의 상태와 四逆湯證의 경우보다 심하며, 下焦의 陰寒이 盛하여 陽氣가 위로 格拒되는 현상인 面赤이 있는 것이 다르다. 또한 通脈四逆湯證과는 格陽의 部位가 外部인가 上部인가의 차이가 있을 뿐인데, 外部와 上部는 실제적으로 통하므로 그 근본적인 病機性質은 동일한 것이며, 다만 그 證候의 발현정도에 따라서 格陽于上의 證狀인 面赤이 重하면 白通湯을 쓰고, 格陽于外의 證狀인 不惡寒의 성격이 강하면 通脈四逆湯을 쓰는 것이다.

白通加猪膽汁湯證은 白通湯證에 있어서 白通湯을 投與하였음에도 불구하고 下利가 그치지 않고 厥逆도 심하여지는 데다가, 脈도 뛰지 않고 도리어 乾嘔心煩證이 발생되는 경우로서, 이것은 藥이 症狀에 맞지 않아서 생기는 것이 아니라 下焦의 寒冷이 심하여, 溫熱한 藥物들이 寒冷과 乖離됨으로서 그 효력을 발휘하지 못하기 때문에 발생하는 것이다. 陰陽의 格拒狀態가 이와같이 심한 경우에는 反佐法을 사용하여 치료하는데, 反佐法이란 陰寒이 內盛하여 陽藥을 收納하지 못하는 경우에 苦寒한 藥을 陽藥중에 약간 加하여 陰寒한 部位에 維道함으로서, 湯藥이 陰寒에 의하여 格拒되지 않고 下降하여, 원래의 散寒回陽하는 목적을 달성하는 방법을 말한다. 이를 《內經》에서는 "微者逆之, 甚者從之.", " 逆者正治, 從者反治."(《素問·至眞要大論》)라고 하였으니 本證은 寒化證이 매우 심한 상태이므로 反治法을 써서 그 證狀의 다스린 예라고 하겠다. (314, 315조 참조)

白通湯證은 陰盛格陽于上의 상태로서 四逆湯證보다 엄중한 상태이므로 四逆湯에서 甘緩한 藥性을 가진 甘草를 去하고 通陽시키는 작용이 강한 총白을 加하여 上下의 陽氣를 宣通시키는것이다.白通加猪膽汁湯은 白通湯에 猪膽汁,人尿를 加한 것으로 膽汁은 苦寒하고 人尿는 鹹寒하여 降逆, 止嘔, 除煩의 작용이 있으므로 이를 反佐의 약물로서 사용하여 陰盛格陽의 상태를 順化시킨것이다. 服藥후에 脈이 無에서 有로, 弱에서 强으로 변하는 것은 正氣가 回復되고 邪氣도 점차 消退하고 있는 것을 反證하는 것으로 이것을 "向愈之證"이라고 하며, 이러한 漸進的 변화를 "微續者生"이라고 표현하고 있다. 그런데 脈이 갑자기 나타나거나 또는 그 脈象이 浮散하고 大하는 등의 無根한 脈이 나타나는 것은 胃氣가 絶하여 胃氣가 暴脫하는 徵兆이므로 그 豫候는 대체로 不良하며, 이것을 論에서는 "脈暴出者死"(315조)라고 記錄하고 있다.

2. 陰虛陽虛兼水氣證의 證治

少陰寒化證에는 厥冷下利 이외에 水氣로 因하여 일어나는 疾病이 종종 있다.少陰腎은 寒水를 주관하는 臟器이므로 腎陽이 衰微하면 水氣가 蒸化되지 못하여 水濕이 체내에 저류되는 현상이 발생하며 이에는 附子湯症과 眞武湯症의 兩大類型이 있다.

(1) 陽虛氣弱, 水寒鬱滯의 證治

本證의 주요증상은 口中和, 背惡寒, 身體痛, 手足寒, 骨節痛, 脈沈으로 陽氣가 衰微하면 水寒이 運化되지 못하여 筋脈骨節間에 沈漬되므로 身體痛, 骨節痛이 발생하는 것이다. 전체적인 증후의 성질을 보면 本證은 陽虛가 위주가 되고 寒濕은 비교적 輕微한 편이며, 陽虛의 정도는 四逆湯證보다 弱하다. 따라서 本證에서는 惡寒이 背部에 국한되고, 手足의 寒冷도 厥逆에까지 미치지는 않는다. 本證의 惡寒體痛은 陽虛로 인하여 발생된 것이므로 手足寒冷, 脈沈而不浮하며,太陽傷寒의 微發熱, 惡寒, 體痛, 脈浮, 手足不冷과는 쉽게 구분된다. 本證은 陽虛에 水寒之氣를 狹한 것이므로 附子湯을 사용하여 補陽行水 시킨다. (304, 305條參照)

附子湯은 附子, 茯령, 人蔘, 白朮, 芍藥으로 구성되어 있는데, 熟附子는 溫經助陽하고 散寒鎭痛하며, 茯령, 白朮은 培土利水하며, 芍藥은 血痺를 宣通하고, 人蔘은 正氣를 보조하므로 本方은 溫經散寒, 化水鎭痛하면서도 溫補壯陽에 중점을 둔 方劑가 된다고 하겠다.

(2) 下焦陽虛水氣不化의 證治

本證의 주요증상은 腹痛下利, 小便不利, 四肢沈重疼痛, 身순動, 振振慾僻地, 心下悸, 頭眩이며 附子湯證과 마찬가지로 陽虛에 기인한다. 다만 附子湯證은 陽虛가 위주가 되었지만 本證은 陽虛가 기본이 되면서도, 그와 함께 內生된 水氣에 의하여 발생하는 질환에 重點이 주어진다. 腹痛下利는 脾腎虛寒에 기인한 것이고, 身肉순, 振振欲僻地는 陽虛로 筋脈이 溫陽되지 못하기 때문이며, 小便不利는 下焦의 陽氣가 不足하여 방광의 氣化가 不利하므로 발생되는 것이다. 또한 水氣가 輸布되지 못하므로 心으로 上凌되어 心下動悸를 형성하고, 水寒이 阻滯되어 淸陽이 不勝하므로 頭目眩暈하며, 脾陽이 不運하여 四肢를 溫運하지 못하므로 水寒이 沈漬되어 四肢沈重疼痛이 발생하는 것이다. 요컨데 本證은 脾腎陽虛에 水氣를 挾하여 발생되는 증후라고 할수 있으므로 溫陽散水를 功效로 하는 眞武湯을 사용하다.

眞武湯方은 茯령과 白朮로써 培土利水하고, 附子와 生薑으로 溫陽散水하며, 芍藥으로는 血痺를 宣通한다. 本方과 附子湯은 모두 附子, 白朮, 茯령, 芍藥을 사용하여 溫經, 散寒, 鎭痛, 化水하였는데, 다만 附子湯은 附子의 용량을 많게 하고, 生薑 대신 人蔘을 사용하여 溫補壯陽하는데 중점을 두었고, 本方은 附子의 量을 적게 하고, 人蔘대신 生薑을 사용하여 溫散水氣하는데 중점을 두었다.

3. 虛寒滑脫下利膿血의 證治

下利膿血, 滑脫不禁, 小便不利, 腹痛, 舌淡口和의 症狀이 나타날 때에는 먼저 下利膿血이 虛實寒熱의 어디에 속하는가를 분별해야 한다. 虛寒證의 下痢膿血은 주로 脾腎陽虛로 인하여 下焦가 不固하기 때문에 발생되는 것이므로 腹痛喜按하면서 下利膿血하며 排泄物의 색깔이 晦暗하다. 또한 下焦滑脫不禁하여 陰液의 泄注가 過甚하므로 水分이 모두 大腸으로 빠져나가 小便이 不利하다. 따라서 本證의 小便不利는 膀胱氣化不行하므로 발생되는, 腹痛下痢는 없으면서 小腹里急한 五령散證의 小便不利와는 구별된다. 裏部가 虛寒하므로 舌淡口和, 脈沈細가 나타나며 이것은 實熱證의 下利膿血과 구분되는 指標가 된다. 熱性下利는 膿血이 膠粘而臭하고 腹痛의 성질이 拒按하며, 裏急後重의 증상이 있으면서 脈은 滑數有力하다. 本證은 虛寒을 溫補하고 滑脫을 固澁하는데 중점을 둔 桃花湯으로 治療한다. (306, 307條參照)

桃花湯의 赤石脂는 삽腸止利하고, 乾薑은 溫運中陽하며, 粳米는 和脾益胃하니 이 세가지 약물을 合用하면 溫中澁腸, 固脫의 功效가 매우 커지게 된다. 本方에 사용하는 赤石脂의 半은 煎湯시에 넣고, 나머지 반은 粉末하여 湯藥을 복용할 때에 方寸匕만큼 調服하여 하루에 3회 分服한다. 本方은 下利滑脫의 便膿血證을 치료할 뿐 아니라 虛寒으로 滑脫不禁證에 사용할 수 있다. 服藥後에 下利便膿血이 그치면 服用을 중지하여 一劑를 다 복용할 필요는 없다.

三. 少陰病熱化證의 證治

少陰病의 熱化證은 陰虛陽亢에 起因하는 것으로 陰盛陽衰의 症狀과 相反된다.

1. 陰虛陽亢의 證治

陰虛陽亢證의 主要症狀은 心煩, 不得臥, 口燥咽乾, 舌尖紅赤, 脈細數이다. 邪氣가 少陰에 入하면 從陽化熱하여 陰液이 灼傷되므로 口燥咽乾하며, 水虧하면 心火를 上淸하지 못하여 心火가 獨盛하므로 心煩不寐하게 된다. 梔子시湯證의 虛煩不得眠은 餘邪가 未盡하여, 陽熱이 胸隔을 擾亂시켜서 발생된 것이므로 心中懊뇌가 있고, 邪熱이 아직 氣分에 있어서 陰液을 耗損시키지 않은 상태이므로 舌苔薄白而大黃하지만, 本證은 陰虛陽亢하여 邪熱이 營分에 入한 상태이므로 脈細數, 舌尖紅赤의 症狀을 나타내게 된다. 따라서 본증에는 滋陰, 降火의 功效가 있는 黃連阿膠湯을 사용하여 陰虛와 陽黃을 다스린다. (303條參照)

黃連阿膠湯은 黃芩, 黃連, 芍藥, 鷄子黃, 阿膠로 구성되어 있는데, 黃芩, 黃連은 心中의 煩熱을 淸解하고, 阿膠와 芍藥은 肝腎의 陰氣를 滋養하며, 鷄子黃은 芩, 連을 補佐하여 補陽心血함으로써 水升火降을 원활학게 이루도록 한다.

2. 陰虛水熱相搏의 證治

本證의 主要症狀은 下利, 小便不利, 咳嗽, 嘔吐, 口渴, 心煩不得眠이다. 黃連阿膠湯證은 陰虛陽亢의 證狀이 주된 證候이지만, 本證은 비록 陰虛證이 있어도 그렇게 심하지 않고, 陽亢의 반영된 發熱象도 亢進되지 않은 상태로서, 水氣를 挾한 것이 주요 포인트가 된다. 水氣와 熱이 相搏되어 水氣가 不化하므로 小便이 不利하고, 그 水分이 大腸으로 下走되어 大便下利한다. 또한 水氣가 肺로 上逆하면 咳嗽룰 發하고, 胃로 치받치면 嘔吐하며, 津液이 상승하지 못하는데다가 陰虛하므로 口乾作渴하고 心煩不得眠하다. 本證은 五령散證과 같이 小便不利, 口渴, 發熱이 있어서, 그 증후가 유사한데 五령散證은 膀胱의 氣化가 不行하여 停蓄된 것이고 陰液이 虛乏된 것은 아니므로, 舌苔가 薄而潤하지만 猪령湯證은 陰虛의 상태에서 水熱이 相搏한 것이므로 舌質降하고 苔塊가 적다. (319條參照)

猪령湯은 猪령, 茯령, 澤瀉, 阿膠, 滑石으로 구성되어 있다. 猪령과 茯령은 淡渗利水하고, 阿膠는 滋腎養陰하며, 滑石, 澤瀉는 利水淸熱하면서 陰을 傷하지 않는 성질이 있으니 本方을 사용하여 水行熱泄하고 陰液이 回復되면 諸證이 自愈하게 된다.

3. 下利傷陰虛火上浮의 證治

下利가 계속되어 陰液을 傷하면 虛火가 上浮하여 咽痛, 胸滿, 心煩 등의 症狀이 나타난다. 本證의 下利는 脾氣가 不運하여 발생하는 것이므로 猪령湯證의 下利처럼 小便不利를 수반하지 않으며, 心煩證도 虛火가 上浮하여 발생한 것이므로 黃連阿膠湯證의 陽熱이 亢盛한 心煩不得臥와도 그 성질이 다르다. 결국 本證은 虛火가 上浮하여 발생된 것이므로 별다른 邪熱의 발현이 없고, 咽痛의 정도도 심하지 않으며 舌質의 상태도 크게 紅絳한 편이 아니다. 陰虛陽亢에는 黃連阿膠湯으로 滋陰降火하고, 陰虛에 水熱相搏을 挾한 경우에는 猪령湯으로 滋陰, 淸熱, 利水하지만, 本證과 같이 陰虛火浮하면서 脾氣가 不健한 경우는 甘潤한 성질을 가진 저膚湯으로 平補시킨다. (310條參照)

저膚湯은 猪령, 白密, 白粉으로 이루어져 있는데, 저膚은 滋液潤燥하고, 白密은 甘寒養陰하므로 陰液을 회복시켜 虛火를 降下시키며, 白粉은 쌀을 粉末로 한 것으로 甘緩하여 和中하므로 扶脾止利하는 작용이 있다. 本方은 滋陰降火하면서 健脾止利하는 작용이 있으므로 滋潤平補의 好劑가 된다.

四. 少陰病咽痛症의 證治

手足少陰經脈은 모두 咽喉部位를 循行하므로 少陰經에 異常이 발생하면 咽喉에 病變이 발생하기 쉽다. 少陰病咽痛證을 분류하여 설명하면 다음과 같다.

1. 甘草湯 및 桔梗湯證

本證의 咽痛은 少陰의 客熱로 인하여 咽喉部에 輕度의 紅腫疼痛이 있는 것이다. 이 경우에는 咽痛證 이외의 별다른 증후가 없고, 病情이 輕淺하므로 甘草만으로도 淸火解毒하는 역할을 담당케 할 수 있다. 만일 복용하여도 효과가 없으면 肺氣가 不宣하여 客熱이 해산되지 않은 것이므로 甘草湯에 桔梗을 가하여 肺氣를 開泄한다.

2. 苦酒湯證

苦酒湯證의 主要見證은 咽中傷, 生瘡不能言語, 聲不能出이며, 그 成因은 邪熱이 上部로 浮越하고 痰濁이 咽喉에 閉沮됨으로써 발생되는 것이다. 그러므로 本證은 咽痛症의 증세가 비교적 심하여 咽喉部位가 破潰되기도 하고 發聲이 자유롭지 못하게 된다. 따라서 斂瘡消腫, 利竅淸熱하는 苦酒湯으로 치료한다.

苦酒湯證은 咽喉에 瘡腫이 발생되고 痰을 挾한 것이므로 苦酒(즉 酸醋)로써 斂瘡消腫하고 半夏로서 祛痰散結하며, 鷄子淸의 甘潤한 성질로서 利竅通聲하는 동시에 半夏의 燥한 성질을 緩和한다. 그 病變이 咽喉部에 국한되어 있으므로 服藥時에는 입안에 머금고서 자주 咽喉를 축여주는 것이 좋다.

3. 半夏散 또는 半夏湯證

本證의 咽痛은 邪熱이 客하여 발생하거나 虛火가 上炎하여 발생되는 것이 아니라, 寒邪의 外束으로 인하여 발생되는 것이다. 그러므로 咽痛의 성질도 紅腫이 심하지 않고 形寒拍冷의 감각을 느끼게 되며, 辛溫散寒하는 半夏散(혹은 湯의 형태로)을 사용하여 治療한다. 만일 이러한 증후를 風熱이나 虛火上浮로 인한 것이라고 誤認하여 寒凉滋降之劑를 투여하면 病勢가 도리어 惡化되니 잘 分別하여 施治하여야 한다. (311, 312, 313條參照).

半夏散은 半夏, 桂枝, 甘草로 構成되어 있는데, 半夏散과 半夏湯은 동일한 處方이며, 藥劑의 형태만 바꾸어 놓은 것이다. 構成藥物이 辛甘而溫하므로 寒氣가 外束되어 일어나는 咽喉痛을 主治하며 時宜適切하게 散이나 湯의 形態를 取하여 쓴다.

五. 少陰病類似證의 辨證論治

少陰病寒化證의 四肢厥逆,吐利,煩躁는 陰盛陽虛證의 常見症狀이다.다만 이러한 종류의 증상이 발현된다고 해서 모두 陰盛陽虛라고 볼 수는 없으니,예를 들어 四逆散證이나 吳茱萸湯證은 그 증후의 발현이 얼핏 少陰病寒化證과 비슷한 것 같으나 실제로는 根本的인 差異가 있으므로 잘 분별해야 할 것이다.

1. 四逆散의 證治

四逆散證의 主要症狀은 四肢厥冷이다.그 病理機轉은 肝氣가 鬱結되어 陽氣가 外達되지 못하는 것으로,四肢가 비록 冷하기는 하지만,陽虛陰盛의 경우와 같이 냉과주슬하는 정도가 심하지 않고,또한 下利淸穀의 증상도 없으며,脈도 微細한 대신에 弦脈을 程한다.本證은 病理機制에 근거하여 보면 胸脇苦滿,腹痛,泄利下重등의 肝鬱不舒,木鬱侮土의 증상이 발생할 수 있으므로 四逆散으로 疏鬱通陽시킴으로써 厥逆證을 치료한다.

四逆散은 甘草, 枳實, 柴胡, 芍藥으로 構成되어 있는데 柴胡는 疏肝解鬱하고,枳實은 行氣滯하며, 芍藥은 通血痺하고, 甘草는 肝氣의 急한 상태를 緩解시킨다.肝氣가 舒暢되면 氣血이 宣通되므로 陽鬱로 인하여 발생되는 厥證이 自愈하게 된다.

2. 吳茱萸湯證의 證治

本證의 主要症狀은 吐利, 手足逆冷, 煩躁欲死이다. 이러한 증상은 陰虛陽盛의 四逆湯證과 비슷하지만 실제로는 胃虛肝逆으로 인하여 濁陰이 上犯되어 발생하는 것으로, 濁陰上逆에 기인한 嘔吐가 本證의 주요관건이 된다. 煩躁欲死는 嘔吐가 극심하여 발생하는 정황이고, 下利나 手足逆冷은 本證에 있어서 필연적으로 나타나는 증상이 아니므로 그 정도가 그리 심각하지 않다. 陽明病과 厥陰病에 기술된 吳茱萸湯證을 종합해보면 本證의 성질은 少陰寒化證과는 무관하며 厥陰病의 범주에 속한다고 할 수 있다. 그러므로 치료 역시 四逆湯으로 溫運脾腎, 回陽救急 시키지 않고 吳茱萸湯으로 溫降肝胃, 泄濁通陽한다. 吳茱萸湯은 厥陰病에 수록되어 있다. (309條參照).

六. 少陰病兼證의 治療

1. 太陽表實證을 兼한 경우의 證治

少陰病이 太陽表實證을 兼하면 發熱, 惡寒, 無汗, 足冷, 脈反沈의 증상이 나타난다. 發熱, 惡寒, 無汗은 太陽表實證이고, 脈沈, 足冷은 少陰裏寒證이므로 本證은 太陽少陰兩感證이 된다. 太陽과 少陰은 서로 表裏가 되므로 太陽病과 少陰病은 서로 傳變되기도 하는데, 특히 陽氣가 虛弱한 사람이 外邪에 感受되는 경우에는 종종 太陽表證과 少陰虛寒證을 동시에 나타내는 경우가 있게 된다. 본증의 치료는 兩經의 病變을 함께 다스리게 되며, 따라서 溫經과 發汗을 동시에 시행하게 된다. 다만 이 경우는 裏虛證이 심하지 않은 상태에 해당되며, 만일 裏虛證이 심한 경우라면 溫裏를 먼저한 다음에 發表를 시행한다. 이러한 목적에 적합한 方劑로 仲景은 麻黃附子細辛湯과 麻黃附子甘草湯을 提示하고 있다. 이 두 處方은 病情의 輕重緩急에 따라 분별되는 것으로, 病情이 重하며 急한자는 前者를, 輕하며 緩慢한 자는 後者를 사용한다. (301, 302條參照)

卽, 이 두 경우는 모두 少陰裏虛證이므로 附子로써 溫經하고, 太陽表實證이므로 麻黃으로 散寒하니, 증세가 急할 경우에는 細辛으로 溫經시키는 힘을 도와주고, 緩慢할 경우에는 甘草로써 麻黃과 附子의 勢力을 緩和시킨다.

2. 陽明裏實證을 兼한 경우의 證治

本證은 陽明의 實熱이 亢盛하고 아울러 少陰의 津液이 虛乏된 상태로서 口燥咽乾, 腹脹硬滿而痛, 不大便, 或下利淸水의 증상을 나타낸다. 이는 少陰急下證에 해당하는데 口燥咽乾은 少陰의 津液이 虧虛하여 발생되는 것이고, 腹脹硬痛, 大便秘結은 邪熱이 陽明으로 傳變되어 燥屎가 內結되었기 때문에 발생하는 것이다. 다만 熱結旁流의 현상이 있어서, 비록 燥屎가 內結되었다 하더라도 糟粕은 나오지 않고 淸水만을 下利하게 된다. 脈은 주로 沈實하며, 舌苔는 黃燥한 경우가 많다. 본증은 大承氣湯으로 急下하여 腸中의 實熱이 少陰의 津液을 灼傷치 못하도록 하여야 한다. (320, 321, 322條參照)

七. 少陰病의 豫候

少陰病은 寒化證이나 熱化證을 막론하고, 六經病의 증후중에서 가장 危重한 상태이다. 그 중에서도 寒化證의 病情에 대해서는 각별한 주의를 기울여야 하며, 자칫하면 亡陽厥逆證이 발생하게 된다. 少陰病寒化證에서 四肢逆冷이 手足溫暖으로 변하고, 惡寒권臥가 心煩, 欲去衣로 변하며, 下利淸穀의 증상이 점점 그치는 것은 陽氣가 회복되고 陰寒이 물러가는 徵兆로서 그 豫候가 좋다. 반대로 惡寒身권이 심해지고 下利不止, 手足逆冷, 嘔吐煩躁, 脈搏不止하면서 大汗淋리하는 경우는 陰寒이 극성하여 陽氣가 絶하려는 亡陽證이며 豫候가 나쁘다. 또한 下利가 그쳤음에도 불구하고 頭眩, 時時昏冒의 증상이 나타나는 것은 臟腑의 陰液이 內竭하여 더 이상 下泄할 것이 없으므로 孤陽이 上部로 脫散되는 것이니 역시 危險한 상태라고 하겠다.

第六節厥陰病

一. 厥陰病槪說

厥陰病은 寒熱錯雜證에 屬한다. 厥陰은 三陰이 다한 것으로 陰盡陽生의 뜻을 내포하므로 病情의 變化가 極端을 달리면서도 寒極이나 熱極의 狀態로 되지 않고 寒熱이 錯雜되어 나타난다. 그 病理機制는 첫째, 陰陽이 各各 그 極을 달려서 陽氣가 上幷되면 上熱하고 陰氣가 下幷되면 下寒하게 되는 上熱下寒과, 둘째, 陰陽의 消長과 邪氣의 盛衰에 따라 厥熱이 往復하게 되는 陰陽勝復의 두 가지로 要約할 수 있다.

二. 厥熱勝復의 辨證

陰陽勝復은 厥陰病의 主要機轉中의 하나로 四肢厥冷과 發熱이 뒤섞여 나타난다. 厥과 熱이 나타나는 時間的長短에 따라 陰陽의 進退를 判斷하는데, 일반적으로 陰이 勝하면 四肢厥逆하고 陽이 回復되면 發熱이 나타난다고 할 수 있다. 따라서 發熱과 四肢厥冷의 時間이 相等할 경우는 陰陽이 平衡을 이루어 病이 나으려는 徵兆이고, 發熱時間이 四肢逆冷의 時間보다 많으면 역시 陽能勝陰하여 病邪가 물러가려는 徵兆이며 반면에 厥多熱少하면 病이 惡化되려는 것임을 알 수 있다. 또한 厥症이 回復된 후에 發熱이 그치지 않는 경우가 있는데 이 경우는 비록 陰退陽復의 상태이기는 하나 陽氣의 來復이 太過된 것이므로 도리어 病이 惡化되는 상태라고 할 수 있다. 이와같이 陽復太過의 경우에는 熱邪가 上焦氣分을 傷하여 汗出, 咽痛, 喉痺가 나타나거나 熱邪가 下焦血分을 傷하여 大便膿血이 나타난다. (331, 334, 336, 337, 341, 342조 참조).

三. 厥陰病證治法

1. 烏梅丸證

本證의 主要症狀은 消渴, 氣上撞心, 心中疼熱, 飢而不欲食, 食則吐蛔, 下之利不止로서 邪熱이 胸膈에 있으므로 氣上撞心, 心中疼熱, 消渴, 知飢하나, 陰寒이 또한 腸中에 있으므로 知飢而不欲食하고 强食하면 吐蛔하게 되며 攻下하면 下利가 甚해지게 된다.

本證은 上熱下寒證에 蛔蟲이 寄生하는 狀態로서, 吐蛔와 함께 手足厥冷이 나타나는 蛔厥證을 隨伴하기도 하며, 여기서의 吐蛔는 避寒就溫하는 성질에 起因한다고 할 수 있다.

本證은 寒熱錯雜한 狀態이므로 寒溫을 幷施해야 하며 아울러 正氣를 扶助함을 잊지 말아야 한다. 따라서 溫下淸上, 益氣養血이 治療의 準則이 되며 烏梅丸을 사용한다. 烏梅丸은 烏梅, 細辛, 乾薑, 黃連, 當歸, 附子, 蜀椒, 桂枝, 人蔘, 黃柏으로 구성되어 있는데, 烏梅는 醋浸하여 酸味를 培加하여 和肝安胃, 斂陰止渴, 安蛔縮蛔하고, 附子, 乾薑, 桂枝는 溫經扶陽하며, 川椒, 細辛은 破陰通陽하고 殺伏蛔충한다.

또한 黃連, 黃柏은 苦寒瀉熱, 驅蟲下行하여 止吐시키고 人蔘은 補氣健脾하며 當歸는 補血養肝한다. 이와같이 寒熱藥이 섞여 있어서 陰陽을 協同시키고, 安蛔和胃하며 氣血을 恢復시키는 것이 本方의 立方趣旨이다. 方中에 비록 寒熱性의 藥物이 兼用되었지만 溫熱藥이 많고, 또한 烏梅가 酸收斂固하므로 寒熱滑脫한 厥陰久利를 치료하며, 蛔厥證이나 寒熱錯雜證을 치료하는 主方이 된다.

米와 蜜의 甘甛을 輔料로 하여 丸을 만들어 胃虛를 養하는데 臨床에서는 湯劑로도 많이 活用하며 膽道蛔蟲症에 좋은 효과가 있다.

2. 乾薑黃芩黃連人蔘湯證

本證의 主要症狀은 嘔逆自利, 食入卽吐氣味酸臭渾濁이다, 이것은 傷寒下利를 誤吐, 誤下하여 中氣를 傷함으로써, 寒氣는 더욱 甚해지고 表邪는 乘虛入裏하여 裏寒이 格拒되어 上熱下寒證이 發生된 것이다. 陰寒盛, 陽氣微하므로 下利하고, 上熱壅알而不降하므로 嘔逆하는 것인데 '食入則吐'가 辨證의 關鍵이 된다. 즉 熱證嘔吐는 食入卽出하지만, 脾胃虛寒으로 인한 嘔吐는 朝食暮吐暮食朝吐하므로 本證은 熱證에 속하며 嘔吐物의 氣味가 酸臭한것도 이러한 상황을 反證해 준다. 다만 여기서의 熱證은 吐下後에 寒格하여 나타난 것이므로 熱은 上에만 나타나고 下는 寒하다.

本證은 乾薑黃芩黃連人蔘湯로 主治하는데 此方中의 黃芩, 黃連은 淸上熱하고 乾薑은 祛寒하며 人蔘은 補中하여 邪熱을 挾한 嘔吐症에 두루 응용할수 있다.

3. 麻黃升麻湯證

本證의 主要症狀은 泄利不止, 手足厥逆, 咽喉不利, 唾膿血, 寸脈沈而遲, 下部脈不至이다. 傷寒六, 七日에 寒邪가 熱化되어 아직 實하지 않을 때 下法을 施行하면 正氣가 損傷되고 陽邪가 內陷되어 鬱而不伸하므로 陰陽之氣가 順接되지 못하여 手足厥冷이 발생하며, 아울러 寸脈이 沈遲해지고 下部脈이 不至하게 되는데 여기서의 沈遲脈은 氣機가 鬱而不伸한 때문에 나타난 것이므로 有力象을 띤다. 中氣가 下陷된 狀態이므로 下利不止하고, 熱邪가 上部에 있으므로 陽絡을 逼傷하여 咽喉不利, 吐膿血이 發生한다. 此證은 陽을 治하면 陰을 傷하고 陰을 治하면 陽을 傷하여 難治에 속하지만 不可治한 상태는 아니므로 麻黃升麻湯으로 寒熱幷治하고 陽鬱之邪를 宣發하여 肺胃의 陰을 滋潤한다.

麻黃升麻湯은 麻黃, 升麻, 當歸, 知母, 黃芩, 萎유, 芍藥, 天門冬, 桂枝, 茯령, 炙甘草, 石膏, 白朮, 乾薑으로 構成되어 있는데 麻黃, 升麻는 陷下된 陽鬱之邪를 宣發하고 黃芩, 石膏는 肺胃의 邪熱을 淸하며, 桂枝, 乾薑은 通陽溫中祛寒한다. 또한 當歸, 芍藥은 養血和陰하고 知母, 天門冬, 萎유는 滋陰降火하며, 甘草, 茯령, 白朮은 健脾益氣하여 泄利를 止하고 安胃和中, 交通上下한다. 이 方은 補瀉寒熱을 合하여 만든 處方으로, 藥이 비록 많더라도 相助하고 不相悖하므로 虛實寒熱錯雜證을 치료하는 處方으로 그 뜻이 깊다.

4. 白頭翁湯證

本證은 痢下粘니膿血, 腹痛, 裏急後重, 肛門灼熱感, 口渴, 脈滑數有力을 主要症狀으로 한다. 濕熱이 大腸에 壅結되어 血分을 傷하면 血이 熱邪에 의하여 蒸腐되므로 膿血便을 排泄하게 되며, 濕과 熱에 의하여 氣機가 不暢되면 腹痛과 裏急後重이 발생하게 된다. 또한 熱盛傷津하므로 口渴이 나타난다.

本證은 熱性下痢이므로 大苦大寒藥으로 淸熱凉血解毒한다. 白頭翁湯은 白頭翁, 黃柏, 黃連, 秦皮로 구성되어 熱痢의 치료에 좋은 효과를 나타낸다. 白頭翁은 苦寒하므로 陽明血分에 入하여 淸熱凉血하고, 秦皮는 苦寒性澁하여 凉肝固下하며, 黃連은 心肝의 火를 瀉하고, 黃柏은 下焦의 火를 瀉下한다. (371, 373조 참조)

5. 當歸四逆湯證

血虛한 患者가 外寒에 感受되면 正氣가 抑鬱되어 四肢로 흐르는 氣血의 流行이 阻滯되므로 手足厥寒, 脈細欲絶의 症狀이 나타난다. 이 경우에는 當歸四逆湯으로 補血散寒, 調和營衛한다. 만일 患者가 久寒으로 인하여 전頂痛이나 乾嘔吐涎沫症을 隨伴하면 當歸四逆加吳茱萸生薑湯을 사용한다.

當歸四逆湯은 當歸, 桂枝, 芍藥, 細辛, 甘草, 通草, 大棗로 구성되어 있는데, 當歸는 補血하고, 細辛은 散寒하며, 桂枝, 芍藥, 甘草, 大棗는 調和營衛하고, 通草는 通利九竅한다. 따라서 本方은 凍瘡에도 有效하다.

本方에 吳茱萸, 生薑을 加하면 降逆, 溫中力이 補强된다.

6. 吳茱萸湯證

本證의 主要症狀은 乾嘔, 吐涎沫, 頭痛이다. 寒邪가 內犯厥陰하여 脾胃之陽氣를 損傷시키면 濁陰이 上逆하여 乾嘔, 吐涎沫이 발생되며, 厥陰經의 直達전頂하는 經路를 따라 陰寒之氣가 上昇하므로 頭痛이 발생한다.

吳茱萸湯證은 《傷寒論》中에서 "食穀欲嘔屬陽明也......"(243조), "少陰病, 吐利, 手足逆冷, 煩躁欲死者,......"(309조)와 本項의 乾嘔, 吐涎沫, 頭痛의 3가지 경우로 나타나는데 後者의 症狀이 吳茱萸湯證의 主症이 된다. 吳茱萸湯은 吳茱萸, 人蔘, 生薑, 大棗로 구성되어 있어서 吳茱萸는 溫中散寒, 降逆止嘔하고 人蔘, 大棗는 健胃和中하며 生薑은 化水止嘔함으로써 腸胃虛弱으로 인한 濁陰上逆을 治療하는 主方이 된다.

四. 厥陰病變證治法

厥陰病에서 嘔而發熱이 나타나는 것은 正氣가 回復되고 邪氣가 물러가는 좋은 徵兆이다. 嘔는 少陽病의 主證이고 發熱은 邪氣가 陽經으로 轉出됨을 의미하므로 此證은 厥陰의 邪氣가 少陽으로 表出되는 과정에서 나타나는 것임을 알수 있다. 따라서 治療도 和解少陽을 원칙으로 하며 小柴胡湯을 사용한다. (379조 참조)

또한 厥陰病에서 下利섬語가 나타나는 것은 본디부터 있던 腸胃의 積滯가 厥陰의 邪熱과 相結하여 熱結旁流證을 形成한 때문이다. 이러한 燥屎內結은 마땅히 攻下해야 하는데 本證의 경우는 陰證이 傳化하고 燥實이 甚한 상태가 아니므로 小承氣湯 정도로 緩攻한다. (374條參照)

한편 厥陰病下利後에 煩悶症이 발생하는 경우가 있는데 이것은 餘熱이 未除되어 胸膈을 擾亂시킨 것으로서 按壓하면 心下濡한 虛煩證에 속하며 梔子시湯으로 主治한다.

五, 厥逆證의 變證治法

厥逆證은 厥陰病의 主要證候로서 發生原因에 따라 寒, 熱, 痰, 水, 회, 臟厥등으로 分類한다.

1. 寒厥證治

本證의 主要症狀은 下利厥逆, 大汗出, 身微熱而惡寒, 小便利, 脈微欲絶로서 陰寒內盛, 陽氣衰微에 기인하다. 즉, 陽氣가 內로 臟腑를 溫運치 못하고 外로 四肢에 充達되지 못하면 下利厥逆, 小수淸利, 惡寒이 발생하며, 虛陽外越하여 衛氣不固하면 大汗出, 身微熱의 假熱象이 나타난다.

脈微欲絶은 陽氣가 盡하려는 것으로서 寒厥의 상태가 매우 심한 것이라고 할 수 있다. 치료에는 四逆湯을 사용한다. (353, 354, 377條參照).

2. 熱厥證治

邪熱이 深入하여 鬱結되면 陽氣가 四肢로 外達되지 못하고 熱深厥深의 證候를 나타낸다. 따라서 四肢厥冷이 있으면서 身反惡熱하며 口乾舌燥, 煩渴引飮, 小便黃赤, 脈滑의 症狀이 나타난다.

本證은 無形邪熱로 인한 熱深厥深의 상태이므로 白虎湯으로 淸泄한다.

3. 蛔厥證治

蛔厥證의 主要脈證은 傷寒脈微而厥, 膚冷, 靜而復煩, 須수復止, 得食而嘔又煩, 常自吐蛔이다. 胃氣가 虛寒하여 蛔蟲이 內動하면 煩擾하고, 動하지 않으면 安靜되는데 蛔蟲의 動搖가 불규칙적으로 계속되므로 煩擾가 반복된다.

飮食을 섭취하여 穀氣가 四溢하면 蛔蟲이 음식의 냄새를 맡고 動搖하게 되고, 肝氣가 上逆하면 嘔吐가 발생하므로 常自吐蛔하게 된다. 四肢는 脾胃에서 氣를 받으므로 胃氣가 虛寒하면 肢厥膚冷하고 脈搏이 微弱無力하게 된다.

本證의 厥冷은 虛寒에 起因하여 寒厥證과 유사하지만 得食而嘔, 又煩, 時靜時作, 常自吐蛔 등의 蛔蟲證을 갖고 있는 것이 특징이다. 本證은 胃寒蛔動과 肝氣上逆을 兼하고 있으므로 復方을 사용하며 烏梅丸이 이에 해당한다.

4. 藏厥證治

傷寒脈微而厥, 膚冷, 躁擾不斷은 眞陽이 衰微하여 脫亡되려는 것으로 厥證中에서 가장 危重한 症狀에 속한다. 手足厥逆, 膚冷如氷은 體表의 陽氣가 絶하려는 것이고 躁擾不停은 虛陽이 飛越하려는 것으로서 歷代의 注家들은 이를 不治證으로 인식하여 왔다. 蛔厥證과는 유사한 점이 많으나 煩躁의 상태에 따라 證을 判別할 수 있다.

仲景도 此證에는 치료방제를 제시하고 있지 않으나 病情에 미추어볼때 四逆湯이나 通脈四逆湯證의 扶陽抑陰劑를 투여하고 氣海, 關元에 施灸하는 것도 一方策이 될 것이다.

5. 水厥證治

厥證과 함께 心下悸가 나타나는 것을 水厥證이라고 하는데, 本證의 厥逆은 水飮이 內停되어 陽氣가 四布되지 못하여 발생된 것으로 水邪가 乘心하므로 心悸가 발생한다.

病情을 推測하여 보면 本證에는 마땅히 小便不利, 口不渴, 舌苔白滑 등의 症狀이 兼見될 것이다. 治療는 茯령甘草湯으로 利水한다.

6. 痰厥證治

痰厥證은 痰涎이 膈上에 壅塞되어 胸中陽氣가 外達되지 못하여 발생하는 것으로 手足厥冷. 心下滿而煩, 飢不能食, 脈象作緊을 主要症狀으로 한다.

實邪가 阻滯되어 氣鬱不宣하므로 饑而不能食, 心下滿而煩하고 脈緊한 것인데 病情을 추측해 보면 胸中비硬, 氣上충咽, 不得息 등의 증상이 倂見될 것임을 예측할 수 있으며 厥逆證 중의 實證에 해당된다.

此證은 邪氣가 膈上에 있으므로, 瓜체, 赤小豆로 이루이진 瓜체散으로서 邪氣를 吐出시킨다. 瓜체는 味苦性昇하여 催吐하며, 赤小豆는 味酸性泄하여 利水消腫을 겸하므로 두약물을 合用하여 酸苦通泄之功을 발휘시키고 다시 香시를 加함으로써 輕淸宣泄하는 힘을 培加시킨 것이다.

복용후 吐하지 않으면, 조금씩 더 복용시키며 快吐하면 복용을 중지한다. 또한 亡血家에게는 복용을 금한다. (355條參照)

六. 厥陰病의 治療禁忌

1. 不可攻下

攻下法은 正盛邪實의 病證에 사용하면 탁월한 효과를 거둘 수 있으나 반드시 邪熱이 胃部에 結聚된 경우에만 시행하여야 한다. 厥陰病은 邪氣와 正氣가 相爭하는 최후의 단계로서 正氣가 邪氣를 구축하면 상태가 호전되고, 正氣가 邪氣를 이기지 못하면 예후가 불량해진다. 그런데 厥陰病은 그 성질에 근거하여 볼 때, 正邪의 勝復 여하를 막론하고 下法을 사용할 수 없다. 이를 論에서는 "諸四逆厥者, 不可下之, 虛家亦然."(330조)이라고 하였는데 그 이유는 厥陰病의 厥逆이 虛寒에 기인한 것이기 때문이다. 다만 陰證이 陽證으로 傳化돠어 陽明病을 일으키는 경우에만 비록 厥逆證이 있다고 하더라도 攻法을 쓸 수 있다. 한편 "傷寒五六日, 不結胸, 腹濡, 脈虛復厥者, 不可下, 此亡血, 下之死."(347조)라고한 것과 같은 亡血家의 경우에도 攻下를 할 수 없다. (330, 347조 참조)

2. 不可發汗

病邪가 太陽經에 있으면 發汗하여 邪氣를 驅逐하지만, 厥陰病은 邪氣가 裏에 있는 것이므로 寒熱을 막론하고 汗法을 쓸 수 없다. 論중에서는 "下利淸穀, 不可攻表, 汗出必脹滿"(364조), "傷寒一二日至四五日, 厥者必發熱, 前熱者後必厥, 厥甚者熱亦深, 厥微者, 熱亦微, 厥應下之, 而反發汗者, 必口傷爛赤."(335조)이라 하여 厥陰病을 發汗치 말 것을 경계하고 있다. 前條는 虛寒性下利로서 陽氣가 이미 극도로 衰憊한 상태이므로, 發汗을 하면 陽氣가 더욱 傷하게 되고 濁陰이 塡塞되어 腹脹症狀이 필연적으로 발생하게 된다. 後條는 邪熱이 裏部에 鬱結되어 熱甚厥甚한 상태로서, 유형의 實熱이 있을 경우에는 攻下하고, 무형의 邪熱이 있을 때에는 淸泄해야 한다. 만일 이것을 發汗하면 津液을 상할 뿐만 아니라, 陽熱이 더욱 심하게 되어 口傷舌爛의 變症을 발생하게 되는 것이다. 그러므로 厥陰病은 寒證이나 熱證, 또는 寒熱錯雜證을 막론하고 모두 發汗法을 사용할 수 없음을 銘心해야 한다. (335, 364조 참조)

七. 厥陰病의 豫後

1. 生死判斷의 豫後決定

厥陰病은 邪氣와 正氣가 相爭하는 최후의 단계이므로, 그 예후를 판단하는 것은 매우 중요한 의의를 갖는다. 厥陰病의 예후는 正邪의 進退에 따른 症候의 변화로 알 수 있다. 厥陰病의 예후에 대한 대표적인 條文으로 "傷寒熱少微厥, 指頭寒, 默默不慾食, 煩躁, 數日, 小便利, 色白者, 此熱除也, 慾得食, 其病爲愈", "若厥而嘔, 胸脇煩滿者, 其後必便血."(339조)이라고 한 것을 들 수 있는데, 前者는 熱微厥微하여 自愈하려는 機轉을 기술한 것으로, 그 중의 煩躁證은 正氣가 邪氣를 떨쳐내어 鬱陽이 伸振되려는 현상이며, 小便利, 色白, 慾得食은 裏熱이 退하고, 胃氣가 和解되는 증거이다. 後者는 熱甚厥甚의 경우로서 邪熱이 內鬱된 까닭에 厥逆證이 假象으로 나타나는 것이다. 이때에는 급히 그 열을 淸透시켜야 하며, 그 상태가 甚해질 경우에는 邪熱이 營陰을 손상시켜 便血症을 초래하게 된다. (327, 339, 360, 363, 365, 367조 참조)

厥陰病은 正邪抗爭의 마지막 단계이므로 脈이 微細慾絶한데, 微細脈이 浮脈과 같는 陽脈으로 變化되면 비록 下利肢厥의 陰寒現象이 있다고 하더라도 그 병이 장차 나을 것이라고 판단된다. 다만 이러한 경우에 나타나는 脈의 변화는 반드시 서서히 진행되면서 柔和한 象을 띠어야 하며, 陽脈이 나타난다고 하더라도 空大無根하기만 하고 胃氣가 없다면 그 예후가 좋지 않다.

厥陰病의 死生은 陽氣의 存亡에 달려있다. 따라서 手足厥冷, 脈微慾絶 등의 증상이 나타날 때에는 급히 回陽救逆하여야 하며, 이러한 경우에 治療의 시기를 놓치면 양기가 더욱 消亡되어, 煩躁不得臥, 身熱, 汗出, 微喘, 脈無등의 亡陽證이 발생하며 결국은 死亡에 이르게 된다. (343, 344, 345, 346, 362, 368, 369조 참조)

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